Diagnos vid utmattningssyndrom och annan stressrelaterad ohälsa

Diagnos vid utmattningssyndrom och annan stressrelaterad ohälsa är ett viktigt ämne främst för att det tar så mycket tid, ork och energi för människor. Det gäller både för de som jobbar med diagnoserna och de som lider av stressen. Diagnoser är viktigt för att det tar tid, ork och lust – men vid stress är det väldigt bra om man förstår vad som pågår så man får klarhet. Då kan man slippa bitar av det man ju ändå är sjuk av. Stress.

Diagnosen ska helst bidra till kunskap och trygghet för klienten på något vis. Det händer absolut att man får mer förståelse och acceptans när man väl får en diagnos. Särskilt om den är genomtänkt nog och man samtidigt som man får den får en rimlig nog prognos, plan och något av en snitslad bana framåt. Då blir det värdefullt och hjälpsamt.

Läs vidare här, lyssna på poddavsnittet på acast – eller hitta Patric på Dolor i din podd-app!

Här och där både på internet och i världen är det mycket prat om diagnoser och om att man vill ha en – eller har fått fel sådan för att man bannemig vet att man borde få en annan. Ibland är det här rätt obegripligt för patienter så det blir ett samtalsämne bland lekmän.

När det kommer till diagnostik, sätta tjusiga koder och nummer som ska stämma, journalsystem och socialstyrelsen är jag också snarare lekman än läkare, för läkare är jag ju inte. Men det är inte ovanligt att jag blir något av en mellanhand mellan vården och människor som inte riktigt begriper vad som pågår. Så vi ser om det hjälper om jag ger lite av min bild på ämnet när det kommer till diagnoser kring stressrelaterad ohälsa.

Varför skulle man få ut någonting av en diagnos?

Vilka kan man få?

Vad är det för skillnad på dem?

Vilka är relevanta?

Vilka diagnoser borde man få?

Varför skulle man få ut någonting av en diagnos?

Vid ohälsa så blir det idag rätt viktigt med diagnoser… För en del och i en del fall. När man pratar diagnoser är det framför allt ICD 10 diagnoser man menar, där de kommer med kriterier för att man ska kunna kryssa i lådan. Socialstyrelsen skriver att ”Det primära syftet med sjukdomsklassifikationen ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, är att möjliggöra klassificering och statistisk beskrivning av sjukdomar och andra hälsoproblem som är orsak till människors död eller kontakter med hälso- och sjukvården.”

Framför allt är det alltså i vården där man har kontakt med flera vårdgivare och alla enskilt inte har tid att sätta sig in i situationen man är i och i kontakt med försäkringskassan som det är viktigt. Tillsammans med statistik och byråkrati.

Grundpoängen från början är förhoppningsvis att man på ett så bra sätt som möjligt ska få så bra vård som möjligt. Människor kan lida av olika saker, men många människor kan lida av samma sak. Kommer man då fram till bästa sättet att behandla det så vill man kunna sätta en stämpel på det problemet – och sen lista ut hur det behandlas på bästa sätt. Förhoppningsvis är det grundtanken. Sen dess har det nog blivit lite mer byråkrati och krångel, i och med att mycket stressrelaterad ohälsa snarare kretsar kring försäkringskassan än att lösa problemen som gör att folk mår dåligt.

18% kvinnor och 11% män mellan 16 och 84 upplever sig som stressade. Så många som 59% av de som söker primärvård upplever stress enligt en del källor. Det är gott om människor som ska in i en kategori för att man ska göra det som behövs, om man nu behöver göra någonting; man är ju inte sjuk så fort man upplever sig som stressad. Man är bara en liten bit på vägen.

Diagnostiken med det stressrelaterade är krångligare än mycket annan för att man i mångt och mycket går på symptom, där de som söker sällan söker just för stress. Det samma gäller för mycket psykiatriskt i övrigt, där man också går på symptom, men där kan jag tänka mig att man ändå pekar på mer eller mindre rätt problem från början, någotning psykologiskt.

Med det stressrelaterade söker man ofta för någon mindre del, eller kanske till och med någonting helt annat som till synes är långt ifrån stress, där man sen får börja bena ut situationen och därifrån komma fram till en slutsats och kategorisera in i en diagnos för att kunna generalisera behandling… som jag tänker ofta är en nämnvärd del av poängen med diagnoserna. Om och när man väl får en diagnos att något är ett problem så fungerar det dessutom inte felfritt när man väl ska till att göra något åt det, men dit ska vi inte nu…

När man tittar på symptomen för att få till en diagnos relaterad till det stressiga så ser man hur mycket symptom det är och var de verkar komma ifrån – där man då försöker utesluta att de kommer från någonting annat kroppsligt, fysiskt eller patologiskt. För diagnostiken är det högst relevant att se till historiken, hur människan bakom haft det och hur livet ser ut. Hur länge och hur mycket har det varit stressigt och vad är det för typ av bekymmer som varit? Har det varit livshotande, hemska och riktigt akuta grejer – eller långvarigt molande med alldeles för mycket?

Helst försöker man alltså titta på det patienten söker för och bena ut om det verkligen är problemet. Det är patienten söker för är rimligtvis problemet patienten vill ha hjälp med – men om man söker för något kroppsligt dåligt som mage, potensproblem eller smärta så vill man kanske ändå titta på hela sitsen och fundera på varför det är så. Och samma sak om det är tvärt om. Söker patienten efter ”hjälp med stress”, så borde man ändå se till det hela och undersöka om det kanske är något kroppsligt som kan vara fel. Är det faktiskt livssituationen och beteenden man ägnar sig åt, eller är det något patologiskt som pågår? Är det någon slags kombination? Vilket ger vad?

Med gott nog pespektiv och tillräckligt med information kan den som undersöker förhoppningsvis hitta det underliggande grundproblemet, som rimligtvis borde vara det ”största bekymret” som man borde lösa för att komma dit man vill.

Är det framför allt någon enskild akut mycket allvarlig, och eventuellt livshotande händelse så kan man överväga Akut stressyndrom, F 43.0, Posttraumatiskt stressyndrom, F43.1 eller Anpassningsstörning F43.2

Om det gäller en längre händelse eller situation passar generellt utmattningssyndrom bättre.

Jag stötte ihop med någon för en tid sedan vars sambo hastigt hade gått bort. När vi pratade var det en lång tid efter att sambon gått bort, men hon nämnde då att hjärnan var rökt till den grad att hon inte visste hur man åt med bestick. Då är det inte direkt tal om utmattningssyndrom, det ger snarlika effekter som att man gjort mos och gäggamoja av hjärnan, men det kommer från någonting mer akut än de där sex månaderna man ska försöka kämpa livet ur sig för att få till utmattningsyndroms-diagnosen.

Fortsätter man å andra sidan att leva i stressen, traumat och misären som kan bli efter någonting tillräckligt negativt så kan det leda till följder. Dvs, de tidigare är något annat och bör behandlas därefter men de kan övergå i utmattningssyndrom om stressbelastningen blir långvarig, vilket gör att man då kan behöva anpassa behandlingen utefter hur det är här och nu. Börjar man med det ena som blir till det andra får man behandla det som är, inte det som varit. Ett ångestsyndrom och någonting inlärt såsom PTSD kommer inte heller försvinna bara för att man också fått utmattningssyndrom. Då behöver båda behandlas.

Z-diagnoser

När det kommer till vård och sökandet av hjälp så ska det generellt sättas en diagnos, tycker många. Då kan det vara någon av de tidigare nämnda: Akut stressyndrom, Posttraumatiskt stressyndrom, Anpassningsstörning, Utmattningssyndrom eller något annat som vi inte nämnt såsom Depressiv episod, Generaliserat ångestsyndrom eller något helt annat.

En läkare som är av inställningen att diagnos alltid ska sättas på patienter som söker vård skriver så här:

”Även om det inte finns en sjukdom så ska en diagnos ställas. En diagnos innebär inte att personen lider av en sjukdom. Diagnosen är ett sätt att klassificera varför människor söker vård. En orsak (tror jag) till att depressionsdiagnosen är så vanlig i Sverige, och västvärlden, är att det är en så snabb och enkel diagnos att ta till då någon mår dåligt. Det är lätt att uppfylla diagnoskriterierna för en depression om man har mått dåligt två veckor.

Dock menar ICD 10, enligt kriterium B vid depressionsdiagnosen, att nedstämdheten, energifattigdomen och den minskade aktiviteten inte skulle kunna ”förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning”. D.v.s. finns det en annan, troligare förklaring till det dåliga måendet så ska inte depressionsdiagnosen ställas. Jag har tidigare framhållit Anpassningsstörning F43.2 som en vanlig orsak till dåligt mående.”

Här är det fina att det inte alltid är någon sjukdom att prata om… om man ska vara krass och petig.

Stress i sig är inte en sjukdom. Stressrelaterade sjukdomar är det. ICD 10 är uppdelad som så att varje bokstav har ett diagnosområde. Psykiatriska diagnoser är F-diagnoser och Z-diagnoserna som vi kommer till här är sällan eller aldrig sjukdomar men ändå är de väldigt relevanta. De kanske inte är särskilt välanvända och applicerade inom stressmedicinen, men de är praktiska för att de kommer med förklaringar till att man söker vård då vissa av dem är förknippade med ett väldigt rimligt psykiskt lidande.

Många stressrelaterade problem kan beskrivas och förklaras genom att använda de så kallade diagnoserna i ICD-10 som återfinns i avsnittet för Z-diagnoser som förklaras som ”Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården”.

De används framför allt som tillägg till andra diagnoser, men kan rimligtvis användas för att markera lindrigare stress och krisreaktioner innan det blir någon faktisk sjukdom av det. Symtomen är oftast övergående och sammanhängande med livssituationen.

De relevanta diagnoserna för stressrelaterad ohälsa återfinns i stor utsträckning under Z55-Z65: ”Potentiella hälsorisker avseende socioekonomiska och psykosociala förhållanden” och Z70-Z76: ”Kontakter med hälso- och sjukvården i andra situationer”. De kodernaska vanligen då användas för att klassificera hälsoproblem som inte är något sjukdomstillstånd eller något symtom… även om det är ett bekymmer. Och ganska ofta är det inte just sjukdom som är det viktigaste problemet när man söker. Det kan gott och väl snarare vara problem man söker för, som gör att man känner sig dålig.

Eller så söker man för något stressrelaterat, passar i en kategori, och får den – men grundproblemet och orsaken till sagda stress är snarare de där Z-diagnoserna, ändå.

Jag använder ju inte diagnoser, per se, för att jag inte har med försäkringskassan eller journalsystem att göra, där andra ska läsa det som skrivs och förstå genom en kod och sedan agera rakt av utifrån den.

Så om koderna är Z56.4 eller Z56.5 spelar ingen roll för mig. Men det kan absolut vara relevant om det är just det som Z56.4 avser: ”Oenighet med chef och arbetskamrater” eller det som Z56.5 avser: ”Bristande arbetstillfredsställelse” som är problemet. Så Z-koderna är rätt fiffiga och användbara för att personal ska få mer inblick i tillvaron och kunna anpassa sig efter den… Eller veta om den för att kunna påverka den.

Innan de två kan man hitta Z56.0 Icke specificerad arbetslöshet, Z56.2 Hot om avsked eller Z56.3 Stressande arbetsschema

Alla högst relevanta. För de som inte kommit ut i arbetslivet än kan Z55.2 Misslyckade prov, examina och tentamina, Z55.3 Underprestation i skolan eller Z55.4 Missanpassning i undervisningen och oenighet med lärare och skolkamrater vara intressanta

Några ytterligare som är relevanta kan vara:

Z59.0 Hemlöshet, Z59.1 Dåliga bostadsförhållanden och Z59.6 Låg inkomst eller Ensamboende person, Händelser som resulterar i förlust av självkänsla under barndomen, Bristfällig tillsyn och kontroll från föräldrarnas sida, Överbeskydd från föräldrarnas sida, Problem i relationer med maka, make, partner, Brist på fysisk träning, Olämplig diet och olämpliga matvanor.

Allihop kan vara relevanta för varför det är som det är. Z-diagnostiken ger en mer heltäckande bild av problematiken och därigenom blir det tydligare vilken behandling eller åtgärd som är mest adekvat. Läkemedel och psykoterapi botar inte låg inkomst, arbetslöshet eller brist på fysisk träning. Det samma gäller för de flesta andra z-diagnoserna och då är en annan insats kanske mer lämplig.

Ofta och i mångt och mycket kommer man långt på att se till de här bitarna. Och det är dem jag tycker är givande och intressant att ägna mig åt. Inte lika mycket diagnostiken… Om man nu inte ser det som diagnostik att titta på de där bitarna och försöka få folk till att lösa delar av det för att de ska må bättre.

Medicinska diagnoser

Läkemedel gör ibland stor skillnad – och de sätts in baserat på de andra, mer medicinska diagnoserna, och utifrån hur läkemedel passar för att behandla dem. I allmänhet är det läkare som ställer diagnos men all hälso- och sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, en funktionsnedsättning eller en skada kan ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens, enligt socialstyrelsen.

De tillägger att man bör skilja på de två momenten ”att ställa diagnos” och ”att klassificera en ställd diagnos”. I det första fallet bedömer man vilket sjukdomstillstånd patienten lider av och i det senare fallet anger man en kod för diagnosen, med hjälp av något kodverk. Samma regler gäller för all del där, att det inte bara är läkare som får sätta diagnoser. Tumregeln är att hälso- och sjukvårdspersonal ska ha rätt kompetens och kan utföra arbetsuppgiften.

Vilka kan man få? Vad är det för skillnad på dem? Vilka är relevanta?

De vanligare och mest omtalande diagnoserna för stressrelaterade sjukdomar är:

Posttraumatiskt stressyndrom F43.1

Akut stressyndrom F 43.0

Anpassningsstörning F43.2

Utmattningssyndrom F 43.8 A

Om man inte når upp till diagnoskriterierna för någon av dem, så verkar man använda sig mer av Andra specificerade reaktioner på svår stress F43.8, Andra specificerade reaktioner på svår stress än utmattningssyndrom F43.8W och Reaktioner på svår stress ospecificerad F43.9. De används till synes mer vid kortare sjukskrivningar, efter kortare tid av stress eller mindre krisreaktioner så symptomen inte blir stora nog för att det ska bli riktigt dåligt. Då kan det vara prakiskt att vila mycket nog för att det inte ska bli riktigt dåligt.

Med andra ord kan de användas där identifierbar stressbelastning finns, och det leder till klara symtom och stort lidande tillsammans med nedsatt funktion, men den kliniska bilden är inte entydig med Utmattningssyndrom.

Posttraumatiskt stressyndrom F43.1

Enligt Svenska ICD 10 uppstår PTSD som en fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller situation av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag. I den amerikanska motsvarigheten DSM-5 definieras det underliggande traumat som exponering för faktisk död, livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld. Situationer som avses är att ha varit direkt utsatt för eller ha bevittnat exempelvis:

Krig
Tortyr
Olyckshändelse
Naturkatastrof
Misshandel
Övergrepp
Våldtäkt

Jag brukar tänka mig PTSD som att man upplever något riktigt eländigt som man till varje pris inte vill uppleva igen – och mer och mer börjar anpassa livet efter att uppnå precis det. Aldrig någonsin uppleva det eländet. Det leder till att man ständigt har det i åtanke och undviker allt som skulle kunna påminna om det, göra att man råkar tänka på det eller så man utsätter sig för det på något som helst sätt.

Paradoxalt, omöjligt, hopplöst och ofta väldigt handikappande.

PTSD utvecklas med en fördröjning från några veckor till månader efter traumat. En stressreaktion i det akuta skedet går som akut stressreaktion eller akut stressyndrom.

Symptomen bygger på återupplevanden och undvikanden. Återupplevandet bygger ofta på ”flashbacks”, där man får ofrivilliga och påträngande minnen av traumat och mardrömmar kring det traumatiska temat. För att slippa påminnas börjar man med undvikande av platser, personer, situationer, aktiviteter och förnimmelser som påminner om traumat. Man gör så gott det går för att undvika sociala kontakter som kan påminna och det samma gör man med allt psykiskt såsom tankar, känslor och minnen med koppling till traumat.

Allmän stress, ångest och undvikande ger autonom överreaktivitet – stor stress alltså – och irritabilitet eller vredesutbrott. Det leder också till ökad vaksamhet ”hypervigilance”, lättskrämdhet och sömnsvårigheter. Den långvariga stressen ger också gott om symptom såsom koncentrationssvårigheter och trötthet. Känslomässig stumhet, ihållande känslor av skuld, skam eller nedstämdhet, en negativ bild av sig själv och omvärlden och svårigheter att minnas viktiga aspekter av det som hänt är inte ovanligt.

Det finns också de som talar om Komplex PTSD och varianter som ger ytterligare problem även om det inte är en etablerad diagnos i varken ICD-10 eller DSM-5. Man tänker sig att det blir ytterligare problematiskt vid tidig, upprepad eller långvarig traumatisering och då får mer djupgående och komplicerade problem där man kan utveckla svårigheter i mellanmänskligt samspel, bristande reglering av känslor och beteenden eller dissociativa och psykotiska symtom.

PTSD kommer nästan alltid tillsammans med andra psykiatriska bekymmer i övrigt såsom depression, andra ångestsyndrom som GAD, social fobi och paniksyndrom eller att man skadligt brukar alkohol eller andra substanser. Tillsammans med det här är relationsproblem och andra sociala svårigheter, kroppsliga symptom på stress och smärta vanligt.

Akut stressyndrom F 43.0

Akut stressreaktion, eller Acute Stress Disorder där förkortningen blir ASD, är en övergående reaktion på en händelse eller upplevelse som utgör en extrem fysisk och/eller psykisk belastning hos en i övrigt frisk person.

Symptom uppkommer praktiskt taget omedelbart, där dissociation, en förändrad verklighetsuppfattning, är typiskt. Den biten avtar generellt efter ett par dagar och därefter liknar symptomen mest PTSD. Inom fyra veckor förväntas funktionsförmågan ha återkommit, till skillnad från vid PTSD. Det vanskliga är att det akuta stressyndromet kan leda till sagda PTSD om det inte behandlas rätt och riktigt. I korthet så bygger PTSD på inlärning kring någonting traumatiserande där man till slut börjar anpassa större och större delar av livet för att undvika det man har lärt sig är obehagligt. Defintionen av det akuta stressyndromet är att här har vi någonting traumatiskt – och det kan man absolut lära sig någonting av.

I en perfekt värld så ligger det hos primärvårdens att diagnostisera och handlägga stress- och krisreaktioner, inleda behandling, och remittera till specialistpsykiatrin för krishantering så man slipper eventuella följdbesvär. Görs inte det bra nog är det mer sannolikt att man anpassar sig efter sin nya lärdom och erfarenhet och utvecklar PTSD och depressiva besvär.

Typiska symptom på akut stressreaktion är:

Dissociativa symtom där det känns som att du och världen inte är riktigt verkliga. Det kan resultera i att man bryr sig mindre. Det blir distansering, likgiltighet, minskad uppmärksamhet på omgivningen eller t o m förnekelse. Partiell eller total minnesförlust kan förekomma.
Svårigheter att kontrollera känslor, generellt de negativa, såsom skräck, aggressivitet och förtvivlan.
Nedsatt kognitiv funktion, där hjärnan inte samarbetar.
Initiativlöshet och svårt att få något gjort.
Känslighet mot stress och och ett stresspåslag som ger kroppsliga symtom som hjärtklappning, blodtryckshöjning, sömnstörning, värk och dålig mage.

Anpassningsstörning F43.2

Anpassningsstörning är en psykisk störning som kan uppkomma i reaktion på svår stress, en livsomstörtande händelse eller ett trauma, och som yttrar sig som en förlängd eller komplicerad sorgereaktion.

Anpassningsstörning är snarlikt akut stressreaktion, men anpassningsstörningen är i regel lindrigare än ASD. Där ASD var något som hotade liv och frihet kan anpassningsstörningen var något som snarare hör livet till, men diagnosen grundar sig i att besvären kvarstår och ger en längre reaktion än vad som är förväntat och kulturellt normalt.

Vanliga utlösande livshändelser eller trauman kan vara insjuknande i sjukdom, separation eller arbetslöshet. Prognosen är god och kräver generellt ingen medicinsk behandling. Livet händer och man går ned sig på ett prakiskt taget rimligt och mänskligt sätt, men reaktionen är kraftig nog för att man ska behöva en diagnos för att passa in. Återigen till vårdjournaler och försäkringskassan. Är man förstörd som människa behöver det stå någonting om vad det gäller och varför.

Det är en reaktion på förändrade livomständigheter. Ibland är det enskilda stressande händelser och ibland är det en belastande livssituation. Det blir obehag och känslor som nedstämdhet och ångest. Ofta beteendemässiga störningar, lidande och nedsatt social funktionsförmåga.

Symtomen ska uppstå inom tre månader efter den stressande händelsen och avta inom 6 månader efter att stressorn och dess konsekvenser upphört. Vilket gör att en del jämför det med och ser det som ett litet utmattningssyndrom. Det är snarlikt utmattningssyndrom när det kommer till en del symptom och i vissa fall kan det övergå i utmattningssyndrom om det inte tas om hand bra nog. I regel och generellt behövs ingen behandling, men görs ingenting ökar risken för att det ska få följdkonsekvenser. Lidande över tid ger följder och konsekvenser.

Symptom här kan vara depression, ångest, oro, grubblande, sorg och besvär med att hitta sin plats i vardagen igen och likt utmattningssyndrom, PTSD och det akuta stressyndromet bygger diagnosen på vad som föranledde symptomen.

Diagnosen behöver ha föregåtts av en svår livshändelse. Sorg eller andra reaktioner på saker som händer är normalt, men det blir märkbart funktionsnedsättande. Reaktion är rimligt, och ibland är det rimligt med mycket reaktion, vilket gör att man ser till kultur och vad som anses normalt när man bedömer om någon har en anpassningsstörning eller inte. Förväntas beteendet som syns i kulturen vi lever i? Då är det inte någon diagnos och något onormalt. Då är det bara att livet blev extra hårt här och nu.

Även här finns de som får symptom som närmar sig PTSD, där man lärt sig av sina erfarenheter, ibland ser tillbaka på dem med skräck och börjar anpassa sig efter det för att undvika ångest.

Diagnos vid Utmattningssyndrom F 43.8 A

Utmattningssyndrom har nämnts tidigare på annat håll där jag fokuserat mer eller mindre uteslutande på det. Utmattningssyndrom är en medicinsk diagnos sedan 2005 där det tidigare hette utmattningsdepression, men i och med att inte alla – om än många – lider av depression passade det nya nämnet bättre. Här är de främsta symptomen nedsatt energi, kognitiv nedsättning och sämre tolerans för stress. Stressbelastningen man har varit utsatt för ska vara tydligt identifierbar och måste ha funnits där i minst sex månader. Symtomen ska inte kunna förklaras av annan sjukdom och idealt är att man gör nödvändiga laboratorietester för att utesluta andra diagnoser.

Uteslut annat, se till anamnes och se till diagnoskriterierna i korta ordalag. Skattningsskalor, såsom Karolinska Exhaustion Disorder Scale kan vara användbara för att se vilka symptom som är hur. Likaså brukar jag tycka att MADRS är användbart för att uppskatta den självupplevda nivån av depression och där också få med en suicidriskbedömning. Både de här finns på hemsidan om man vill självtesta sig och se hur det går och hur man ligger till.

Utmattningssyndrom är något vi täckt tidigare och då tittat på kriterierna… Men det gör inget att man ser till dem igen lite snabbt. Det gör vi säkert framöver igen också, för min ambition är att man ska kunna komma åt dem, förstå dem eller snappa upp om det här är det underliggande problemet man besväras av, om så skulle vara fallet.

Jag tror att det är för vanligt att man besväras av stressproblem utan att riktigt veta att det är problemet. Det är åtminstone min erfarenhet utifrån de jag ägnat mig åt tidigare. Man tror att man besväras av någonting helt annat, eller kanske och evenutellt att det är stressigt – men det är inte mitt främsta problem. Även om det då råkar vara det problemet som gör att man får alla de andra.

Så jag fortsätter försöka informera om det här i hopp om att fler polletter ska trilla ner, så man förstår att man är ute på tunn is. Helst innan man brakar igenom.

Diagnostiska kriterier för utmattningssyndrom F 43.8A:

Enligt socialstyrelsens kriterier för utmattningssyndrom ska samtliga kriterier med stor bokstav ska vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas. E och F är särskilt viktiga att beakta, för korrekt diagnos.

A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader.

B. Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden.

C. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under minst två veckor:

Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress
Känslomässig labilitet eller irritabilitet
Sömnstörning
Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet

D. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

E. Utmattningen beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom).

F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.

Det här är en väldigt svensk diagnos, där många länder verkar slippa… åtminstone diagnosen. Om de slipper problemet är tveksamt, när det kommer till västvärlden. Västra Götalandsregionen skriver på sin hemsida att ”Utbrändhet är en term som använts men då den betecknar en psykologisk reaktion på negativa händelser i arbetslivet och har många olika definitioner, bör den inte användas som en medicinsk diagnos. I engelskspråkig litteratur motsvaras utmattningssyndrom ”exhaustion disorder” i stor utsträckning av begreppet ”clinical burnout”.”

Så nog verkar det finnas, även om exhaustion disorder inte verkar allt för vanligt… Och när man hör till folk utomlands vet jag inte om det verkar allt för vanligt med diagnoser som leder till något, när det gäller ”clinical burnout” heller. Men vård utomland är jag ingen hejare på, där utomlands ju dessutom är väldigt brett.

Differentialdiagnostik och utredning vid utmattningssyndrom

Det här är uppenbarligen svårt inom vården med alla som söker för vaga symptom eller något helt annat än att man tänker utmattningssyndrom när man hör det. Det är antagligen en väldigt liten andel patienter klampar in och säger ”JAG MISSTÄNKER ATT DET ÄR UTMATTNINGSSYNDROM”. Flera av de primära symptomen är väldigt vaga och ospecifika. Vem är inte trött idag? Och ont i huvudet… Det har man väl haft i flera år, så det är väl inget konstigt?

Många av besvären förekommer vid andra sjukdomar och en ordentlig anamnes tillsammans med rejäl undersökning – helst med laboratoriediagnostik – måste göras innan man sätter någon diagnos. Vilket ju är synd. För det erbjuds oftast inte så fort man kliver in genom dörren. Det är inte så lätt att få hela batteriet med personal att titta på hur trött och ledsen man är, så de kan sätta en diagnos på ett bra sätt.

Hela den stora genomgången blir nödvändig för att man ska leva upp till kriterie E och F som vi såg, där det inte får vara några andra skäl till att man är som man är.

Det här, att det är svårt att få diagnos och bli sjukskriven rakt av, är antagligen anledningen till att jag inte bara ägnat mig åt någon enstaka klient under tiden som de jobbat. Alla får inte en diagnos och blir sjukskrivna. Det kan vara på nivån att man bryter ihop av att någon frågar hur man mår. Det gör inte att man får vara hemma och ta igen sig i sex månader, alla gånger. Då kan man behöva utgå från situationen man är i och göra så gott det går.

Vid diagnostik här så ska man utesluta allt annat om man ska göra det enligt konstens alla regler.

Tröttheten man söker för kan komma med många olika sjukdomar eller så är det helt enkelt en reaktion på stor belastning. Väldigt vagt, alltså. Vid utmattningssyndrom hjälper emellertid inte ett par dagars vila mot tröttheten, men är det bara vid utmattningssyndrom det gäller?

Alla kan ha någon liten infektion eller vara extra trötta. Kan det vara något depressivt, sett till att man ju ändå mår riktigt dåligt i allmänhet, förutom tröttheten? Letar man efter andra diagnoser än utmattningssyndrom så är det inte allt för svårt att hitta något litet att fånga tag i. Att man upplever en ökad uttröttbarhet, och. blir trött onormalt fort vid aktivitet kan också gott gälla vid depressiva besvär, likväl som detaljen att man behöver betydligt längre tid för återhämtning. Jag tycker inte att det är lika typiskt. Det här är mest för att understryka att det till viss del är relativt luriga diagnoskriterier.

Somatiska sjukdomar, eller helt vanliga kroppsliga sjukdomar som det heter i folkmun, kan ibland ge liknande symtom och då finns det gott om dem att testa för och utesluta innan man vill nöja sig med en utmattningssyndrom-diagnos. Därav att det är så tacksamt att man frågar mycket och gör ett batteri labb-tester, så man testar för och ser om man kan hitta någonting gällande exempelvis diabetes, hypothyreos, hjärt-kärlsjukdom, sömnapné, tidig demenssjukdom, kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS), malignitet och B12-brist men även läkemedelsbiverkningar och missbruk.

Förutom det kroppsliga vill man se om det finns något som pekar på depression och ångestsjukdom. Vilket det ju ofta gör. De flesta med utmattningssyndrom besväras av antingen depressiva symptom eller ångest, tänker jag. Institutet för stressmedicin pekar mot att bland de med utmattningssyndrom så har 81% depressionsymtom och 78% ångestsymtom. Egentlig depression, dystymi och Generaliserad ångest (GAD) är vanligt förekommande och diskvalificerar mer eller mindre diagnosen.

**Vilka diagnoser borde man få?**

Den här frågan hade jag med i inledningen. Till att börja med lite som slump, för att få något att resonera kring, men den är kanske inte dum även om det leder in på något lite annat. Jag tänker att den underliggande ambitionen med att få en diagnos, från patientens håll, måste vara att få hjälpen den behöver för att komma dit den vill.

För att få det måste man passa in i lådan som diagnosen är och vad den innebär. Det är ändå hela den grundläggande poängen med konceptet diagnoser.

Det verkar inte allt för ovanligt att man försöker få en allvarligare diagnos för att man ska få ut mer av försäkringskassan. En del har som högsta önskan och vill över allt i världen bli det man förr kallade sjukpensionärer. Det heter inte så längre, men det är ändå det som är mest talande och det är så flest förstår vad man menar. Det verkar inte heller ovanligt att man vill ha en diagnos för att kunna identifiera sig med den och ha den som förklaring för att man är som man är – och inte alltid på ett bra sätt.

Att få en diagnos för att få acceptans för att det blivit som det blivit är rimligt och att få en diagnos för att få hjälpen man behöver är alldeles utmärkt. Att få förklaring och behandling blir hjälpsamt. Att få förklarat för sig vad som är dåligt så man kan göra allt i sin makt för att ta sig därifrån är en strålande idé.

Utgå också från att resonemanget här är uteslutande för patienten, personen, klienten och människan. Ekonomi, politik och samhälle och hela den biten är bredvid poängen här, som det ju heter på engelska.

När det bara blir ett jagande för att man ska uppnå en diagnos och kunna få till det som en stämpel där man använder det som en offer-roll… det har jag väldigt svårt att tro att det skulle kunna vara hjälpsamt.

Jag vet inte om det är vanligare nu än innan. Det kan vara att man aldrig behövde ägna sig åt jagandet tidigare. Det kan vara att man delade ut diagnoser och sjukersättningar mer generöst förr, för jag är också helt med på att det ofta blir en konflikt och ett krig med försäkringskassan idag när man försöker få ersättning för att man är sjuk. Det är galet, när vi har systemet vi har och poängen är att man ska kunna vara sjuk i lugn och ro för att bli bättre. Men nu var det ju fokus på människan vi diskuterade; att man ska bli bättre och få ordning – inte ekonomi.

Men om vi bara ser till människan så tänker jag att man vill få en förklaring till varför något är som det är för att man efter det ska kunna hantera det så bra som möjligt. I mina ögon är praktiskt taget alla diagnoser vi pratat om här något man kan påverka om man gör rätt saker. Praktiskt taget alla kan bli bättre från de här sakerna och leva liv där man har ett liv att leva, till skillnad från att bara överleva, som man nog lätt hamnar i om man har som ambition att sitta hemma och få en liten peng ersättning i månaden så man kan äta och bo.

Jag har pratat med människor som är hemma och sjukskrivna i tvåsiffrigt antal år för utmattningssyndrom.

Sambon pratade för några dagar sedan med någon som varit hemma och sjukskriven för depression i tre år.

För en tid sedan så var jag på hembesök hos någon som hade varit hemma med smärtproblematik i många, många år där det inte bara var problem med att det gjorde ont i saker som var trasiga. Det fanns andra saker som gjorde ont, ångest, stress, problem man inte tog tag i – men som fortsatt oroade – och gott om bekymmer som man såg som problem men som man absolut inte kunde tänka sig att ägna sina dagar åt att lösa.

Jag har stött på akut stressreaktion som har utvecklats till PTSD där man är hemma i många långa år.

Det är hiskeliga tider som omöjligt kan vara inspirerande, givande eller positiva på något sätt. Definitionen är ju ändå att man är sjuk, lidandes och mår riktigt dåligt i många år i rad.

Även om lösningar implementerades och gjordes väldigt långsamt så hade det gått framåt.

Många av människorna jag träffar har flera årtionden kvar av livet och då tänker jag att man borde vilja sträva mot att det ska bli bättre. Vara hemma och få betalt resten av livet är ingen målsättning som är värdig. Det är konstigt nog väldigt kortsiktigt tänkt, till skillnad från att fokusera på att bli bättre. Att en del kanske aldrig kan bli bra nog för att sköta ett jobb igen är en sak, men det är oftast inte kategorierna jag ägnar mig åt.

Vila tillräckligt och undvika krav är strålande vid utmattningssyndrom, men det är antagligen inte stimulerande, utvecklande och särskilt läkande att bara gå mellan soffan och sängen i månader och år. Det kan säkert vara en bra idé att göra en kortare tid, men sen är det antagligen mer givande och utvecklande att få till en progression i livet.

Depression i flera år. Sjukskriver man sig så är det rimligt att tänka att man mer eller mindre isolerar sig, vilket praktiskt taget är motsatsen till hur en behandling mot depression skulle gå till om man använder Kognitiv BeteendeTerapi.

Smärtproblematik blir inte bättre av absolut stillasittande, ökande oro och problem som hopar sig medan man tittar på. Med oro kommer smärta. Med smärta kommer ökad oro och stress. Med inaktivitet gör fler saker ont och med allt det där i samklang sover man sämre, som i sin tur accelererar alla de tidigare besvären.

PTSD kan bli riktigt fruktansvärt handikappande, och är för all del inte det jag ägnat mig åt mest, men att erbjuda att någon med det att gå hemma i många år och fortsätta undvika världen är antagligen inte hjälpsamt om man är ute efter att det ska bli bättre. Terapi och exponering ute i världen är mer sannolikt att det kommer få någon på fötter igen. Fortsatt undvikande där man isolerar sig mer och mer ger antagligen mer symptom, lidande och mindre av det vi kallar livskvalitet.

Det samma tror jag gäller för mycket av det här. Sjukskrivning är ibland extremt viktigt för att man ska få lugn och ro nog så man kan fokusera på sig och sitt, men målet borde vara att bli så bra som möjligt genom sjukskrivningen. Inte att bara ha den för att det är skönt att slippa göra det som i mångt och mycket är livet.

Sjukskrivning här blir ju också då i väldigt stor utsträckning en parallell med diagnos, då diagnosen framför allt är användbar till precis det. Sätts fel diagnos så man inte får hjälpen man behöver är det förstås ett problem som gör att man inte kan göra det som behövs. Då behöver man leta vidare tills man få hjälpen man behöver för att komma dit man vill, vart det nu är.

Om det är att man ska orka vara uppe hela dagen, le ibland, stå, gå och klara sin vardag eller våga gå utanför huset varierar från person till person.

Alla i de här situationerna som jag nämner vill heller inte ha hjälp. Man vill ha det som det är för att det är kortsiktigt jobbigt, eller ännu jobbigare, att göra ändringarna som krävs… Och det är det.

Det är ofta jobbigt att bli bättre, träna på saker, utmana sig och få till framsteg. Men det är antagligen också extremt viktigt. Tänker åtminstone jag. Om man känner att det är viktigt så tycker jag att man ska fokusera långt mer på att bli bättre och göra det som behöver göras på kort sikt för att nå det man vill ha på lång sikt, än själva diagnostiken. Och vad det är som behöver göras på kort sikt är väldigt olika från person till person…

Så om man återkopplar till eget ansvar, laga efter läge, inte förvänta sig att någon annan löser allt och annat sånt här som jag gärna pratar om med mina klienter som är trötta:

Vad kan man göra själv här?
Är diagnosen det viktigaste?
Vad är ditt mål om du håller på och jagar diagnos?
Är slutmålet att bli en sån där sjukpensionär?
Är målet att få hjälpen du känner att du behöver?
Kan du på något vis få hjälpen du behöver utan diagnosen du inte får, om det nu är diagnos du jagar?

Är det för svårt att få det du vill ha när det kommer till diagnos… Så blir det här väldigt viktigt. Alla blir inte sjukskrivna även om de är skittrötta. En del får jobba på sig själva och sin situation utan den lyxen. Det ändrar ofta lite perspektiv på vår välfärd – men det ger också bra mycket mer press på att ta tag i det hela och ändra. Ibland till det bättre.

Terapin och hjälpen man behöver kan man i många fall få även om man varit på vårdcentralen både en, två och tre gånger utan att de ser problemet och ser dig. Då får man fråga någon annan. Utmattningssyndrom och stress-problem, det ägnar ju jag mig åt. Besvärligare PTSD där det är främsta besväret – det skulle jag kunna tänka mig att det finns gott om psykologer som behandlar rätt bra. Även där är det i mångt och mycket KBT, tänker jag.

ADHD-problematik är ytterligare ett bekymmer man skulle kunna ta upp här för att det blir talande. Vill man ha en utredning i Uppsala så är det många års väntetid. Det är kanske inte en toppen-idé att bara sätta sig ner och vänta då. Det är listigare – mer pragmatiskt och handlingskraftigt, även om man kanske inte alltid ORKAR vara det, att ta tag i problemet.

Var kan jag få en utredning?
Hur kan jag få hjälp?
Hur ska jag se till att det blir ordning, trots att jag inte får det tilldelat?

Jag har ägnat mig åt klienter tidigare där vi kommit fram till att ett steg blir att åka till en annan del av landet för att kunna få en utredning i nutid.

Ibland kan det gott vara att man får betala för det själv också om man behöver andras tid, energi och hjälp på något sätt.

Med de här bitarna, stress, vård och hela baletten, så är det många gånger viktigt och ibland helt nödvändigt att inte förvänta sig att man bara får vård. Utan att det är ditt ansvar att skaffa hjälpen du får och ta till dig den för att du ska komma dit du vill.

Diagnoserna är bara en liten del i det, många gånger. Men rätt ofta något många gör till något stort.

Så, jag tycker att vi avslutar så här, för att komma med något att fundera på som kanske blir både tankeväckande, men också något som uppmanar till pragmatiskt handlande:

Är diagnosen viktig?
Eller är det viktiga att du kommer dit du vill?
Hur ska du komma dit, om du skulle behöva ta eget ansvar för att uppnå det?
När och hur kan du ändra vad för att komma dit du vill?