Långvarig smärta
Långvarig smärta – kronisk smärta och dess konsekvenser
Långvarig smärta går ofta att göra någonting åt. Det är en av de saker jag ägnar mig åt i Uppsala. När smärta har varat i flera månader börjar den ofta påverka livet på djupet. Här går vi igenom vad långvarig smärta är, varför den uppstår, hur den påverkar kroppen och psyket samt kopplingen mellan stress och smärta. Syftet är att ge gedigen information – med stöd av källor – om detta komplexa men många gånger hanterbara tillstånd som går att påverka. All smärta går inte att ta bort, jag börjar tidigt med att säga det – men väldigt mycket lidande som förorsakas av smärta går att minska.
Smärta är en:
”Obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med vävnadsskada,
hot om vävnadsskada eller en upplevelse som kan liknas vid denna”
(IASP, International Association for the Study of Pain, 2020)
Stressrehabilitering | Mer om Långvarig smärta | Behandla Långvarig smärta
Vad är långvarig, eller ”kronisk” smärta?
Långvarig smärta (tidigare ibland kallad ”kronisk smärta”) definieras vanligtvis som smärta som pågår i mer än tre månader (lakartidningen.se). Vissa använder gränsen sex månader, men poängen är inte en absolut tidsgräns. Viktigare är insikten att smärta kan bestå under lång tid och bli ett fenomen i sig – inte bara en tillfällig ”signal vid skada” eller indikator på vävnadsskada som många tänker sig smärta.
Tillståndet när smärtan är där länge, kvarstår utan vävnadsskadan som startade det och/eller leder till fler symptom kallas ofta kronisk smärta, men många föredrar termen långvarig smärta eftersom ”kronisk” kan tolkas som att smärtan är permanent och inte går att påverka. Långvarig smärta innebär att smärtupplevelsen har tappat sin normala skyddsfunktion och istället blivit ett eget hälsoproblem (viss.nu).
I grunden är smärta en viktig skyddsmekanism – en varningssignal om hotande eller pågående vävnadsskada. Då är smärta funktionell. Vid akut smärta, till exempel efter en skada, brukar smärtan avta när skadan läker. Långvarig smärta fungerar annorlunda. Den kan finnas kvar även efter att en skada läkt ut, eller uppstå utan tydlig koppling till en akut skada eller sjukdom. Själva smärtsystemet kan bli överkänsligt eller ”sjukt” – enkelt uttryckt kan smärtsinnet börja tolka oskyldiga signaler som smärta. Därför ses långvarig smärta som ett sjukdomstillstånd i sig som kräver egen diagnos och behandling. (lakartidningen.seforsakringsmedicin.socialstyrelsen.se)
Orsaker och typer av långvarig smärta
Långvarig smärta kan ha många underliggande orsaker. Ofta startar det med en skada, sjukdom eller inflammation i kroppen. Exempelvis kan långvarig smärta bero på tillstånd som artros, reumatisk sjukdom, diskbråck, nervskada, fibromyalgi, Ehlers-Danlos syndrom eller muskuloskeletala besvär efter ett trauma. Ibland hittar man dock ingen tydlig orsak – smärtan har då blivit själva problemet.
Inom medicinen delas smärta in i tre huvudtyper baserat på mekanism:
- Nociceptiv smärta: Smärta orsakad av vävnadsskada eller inflammation. Hit hör t.ex. smärta vid artros, skador i muskler/leder eller långvariga inflammatoriska tillstånd. Kroppens smärtreceptorer (nociceptorer) aktiveras här av skadan. Denna smärta är ofta lokaliserad där skadan finns.
- Neuropatisk smärta: Smärta som beror på nervskada eller sjukdom i nervsystemet. Exempel är nervsmärta efter bältros, diskbråck som skadat en nervrot, diabetesneuropati eller smärta efter en ryggmärgsskada. Smärtan kan kännas som brännande, stickande eller elektrisk och följer nervens utbredning. Ibland förklaras den som ”tandvärk”.
- Nociplastisk smärta: Smärta utan påvisbar vävnadsskada eller nervskada, där smärtsystemet blivit dysfunktionellt och överkänsligt. Det här är den ”långvariga smärtan”, generellt. Hit hör exempelvis tillstånd som fibromyalgi, kronisk ländryggssmärta utan klar orsak ”ospecifik ländryggssmärta”, och en del käkfunktionssmärta (TMD). Smärtan kan vara utbredd i kroppen och smärtsignalerna är förstärkta på grund av förändrad smärtreglering – inte för att vävnaden är skadad. Detta är i princip alltid långvarigt.
Det är vanligt att flera smärttyper förekommer samtidigt hos en person. Till exempel kan någon med artros i knät, en nociceptiv smärta, också utveckla en överkänslighet i nervsystemet, en nociplastisk komponent. Det gör inte att all smärta är nociplastisk, det blir snarare ”kaka på kaka” där 1+1 helt plötsligt är 3. Då kan det behövas en noggrann smärtanalys för att förstå alla bidragande faktorer i det enskilda fallet.
Hur påverkas kroppen och hjärnan av långvarig smärta?
När smärtan funnits länge förändras nervsystemets sätt att hantera smärtsignaler. Nerverna kan bli mer känsliga, vilket gör att hjärnan tolkar signalerna som intensivare än de borde vara (1177.se). Även sådant som normalt sett inte skulle göra ont kan börja utlösa smärta – ett fenomen kallat allodyni. Och stimuli som normalt gör lite ont kan upplevas som mycket plågsamt – kallat hyperalgesi (viss.nu).
Detta beror på en central sensitisering, en överretbarhet i ryggmärg och hjärna, där smärtbanorna har blivit överaktiva. En vanlig och avslappnad förklaring jag brukar använda för fenomenet är att man blir bättre på det man tränar på. Tränar man på att känna smärta så känner man desto mer. I viss utsträckning fungerar det som träning på andra sätt, man får till hypertrofi, ”tillväxt” av vissa delar som används mycket – och då blir delarna större eller fler och mer så de kan göra sin uppgift bättre.
Samtidigt kan kroppens egen smärthämning börja fungera sämre (1177.se). Normalt skickar hjärnan ned bromsande signaler för att dämpa smärtimpulser. Vid långvarig smärta tycks denna ”smärtbroms” bli mindre effektiv – särskilt om man också drabbas av stress, sömnbrist eller nedstämdhet (vardgivare.regionorebrolan.se). När bromsen är svag finns ingen effektiv mekanism som mildrar signalerna, och då upplevs smärtan ännu starkare.
En följd av dessa förändringar är inte bara att det blir mer smärta utan även att smärtan kan sprida ut sig eller flytta runt i kroppen (1177.se). Många med t.ex. långvarig ryggsmärta upplever efter en tid att värken sprider sig till höfterna, benen eller upp mot nacken. Det behöver inte betyda att skadan förvärrats, utan kan vara ett tecken på att smärtsystemet blivit generellt känsligare.
Det är som att smärtans larmcentral står på helspänn och larmar för minsta lilla. Ytterligare mekanismer kan för all del också vara att man anpassar sig till smärtan, där närliggande strukturer inte får användas som de borde för att något gör ont – eller att de delarna spänner sig reflexmässigt för att skydda områden som gör ont.
Sammanfattningsvis: Långvarig smärta innebär att smärtsignalerna ”fastnat” på onödigt hög volym i nervsystemet. Hjärnan får starka smärtsignaler trots att ingen akut skada pågår. Smärtan har då blivit ett eget problem – ett smärtsystem i obalans.
Smärta är inte samma som lidande (det psykiska perspektivet)
Trots att smärta är en fysisk sensation, så är lidandet vi upplever inte en automatisk följd av smärtan. Vårt mentala förhållningssätt spelar en enorm roll. Två klassiska citat av filosofen Seneca fångar detta väl:
”To bear trials with a calm mind robs misfortune of its strength and burden.”
”We are more often frightened than hurt; and we suffer more from imagination than from reality.”
– Seneca (Båda citaten står givetvis på väggarna på mottagningen!)
Översatt till svenska påminner Seneca oss om att möta prövningar med lugn kan beröva olyckan dess tyngd, och att vi ofta plågas mer av oron för smärta än av smärtan själv. Den första lärdomen kring långvarig smärta är alltså att smärta och lidande inte är synonymt. Självklart hänger de ofta ihop – intensiv smärta tär på psyket – men det går att träna upp en förmåga att separera det fysiska obehaget och det känslomässiga lidandet.
En tänkvärd historia från samma epok illustrerar det från någon annans perspektiv. Filosofen Epikurus, svårt plågad av sjukdom, ska i sitt sista brev ha skrivit: ”On this happy day, which is the last day of my life, I write the following words to you.” Han nämner de smärtsamma symptomen av sjukdomen som skulle ta hans liv, men väljer att inte fokusera på dem. Istället uttrycker han glädje över minnena av sin vän och ger slutligen instruktioner om omsorgen för en ung lärjunge. Detta från en man som enligt uppgift dog långsamt och plågsamt av njursten, men som ändå höll sig klar i sinnet och arbetade med glädje ända till sin dödsdag vid 72 års ålder.
Vi har mycket att lära av sådana exempel. De visar att lidandet orsakas av hur vi tolkar och reagerar på smärtan, inte av smärtan i sig. Genom att träna sinnet – via filosofi, psykologiska tekniker eller mindfulness – kan man i viss mån lindra sitt lidande även om smärtan finns kvar. (Lättare sagt än gjort, naturligtvis, men ändå möjligt.) I praktiken handlar det om att minska rädsla och katastroftankar kring smärtan, och istället öka känslan av lugn och kontroll. Ju mindre hotfull hjärnan upplever situationen, desto mindre upplevs smärtan bli. Det resonerade Stoikerna kring för ett par tusen år sedan, och fler kliniker än jag resonerar på samma sätt idag (bragee.se).
Hur långvarig smärta påverkar livet
Långvarig smärta påverkar hela människan – fysiskt, psykiskt och socialt. Det är vanligt att smärtan leder till en negativ spiral av konsekvenser som spänner över många områden i livet. Här är några typiska sätt som långvarig smärta kan påverka vardagen:
- Ständig värk → stress och oro: Det gör ont varje dag, vilket blir en stressfaktor för kroppen. Man oroar sig för att det ska göra ännu mer ont eller att något allvarligt är fel i kroppen. Denna oro och stress i sig kan öka smärtupplevelsen ytterligare.
- Rädsla för rörelse (rörelserädsla): När det gör ont att röra sig börjar många undvika aktiviteter som tidigare varit självklarheter. Man blir rädd att röra sig av rädsla att förvärra smärtan. Denna undvikandestrategi är vanlig men problematisk.
- Inaktivitet och försämrad fysik: Rädsla och smärta leder ofta till att man rör sig mindre. Tyvärr försvagas muskler och kondition vid inaktivitet, vilket på sikt kan öka smärtan och ge nya problem i rörelseapparaten. Man hamnar i en ond cirkel där orörlighet föder mer smärta.
- Energibrist och trötthet: Att ha ont hela tiden är utmattande. Kroppen är i stressläge och får aldrig riktigt vila. Sömnproblem är vanliga – smärtan stör sömnen – och då får man inte den återhämtning man behöver. Kronisk smärta kan leda till ständig trötthet, ibland jämförbar med ett utmattningssyndrom.
- Sänkt sinnesstämning: Smärtan tar lätt över ens tillvaro och gör det svårare att känna glädje. Många drabbas av nedstämdhet eller depression och ångest i kölvattnet av långvarig smärta. Det är inte svårt att förstå varför – vem skulle inte må psykiskt dåligt av att ha ont dag ut och dag in? Det finns studier som visar att en stor andel (upp till 35–40%) av patienter på specialistmottagningar för smärta har svår ångest och/eller depression som samsjuklighet (lakartidningen.se).
- Social isolering: Smärtan och energibristen kan göra att man tackar nej till sociala aktiviteter och drar sig undan vänner och familj. Dels orkar man inte umgås, dels kanske man inte kan delta i sådant man gjorde förr (t.ex. träna, resa, gå på evenemang). I längden kan detta leda till ensamhet och känslor av utanförskap.
- Försämrad kognitiv förmåga: Det är vanligt med minnes- och koncentrationssvårigheter vid långvarig smärta. Hjärnan är upptagen av smärtsignaler och oro, vilket gör det svårare att fokusera. Man kan känna sig mentalt dimmig och glömsk. Även humörsvängningar som irritabilitet är vanliga.
Alla dessa faktorer kan förstärka varandra där smärtan orsakar stress och stressen förvärrar smärtan. Smärta ger dålig sömn där sömnbristen också ökar smärtupplevelsen – och ger ytterligare stress. Oro och depression minskar ens förmåga att hantera smärtan och ta till sig behandling. Det blir en ond cirkel där smärtan ”tar över” livet mer och mer.
Det är heller inte ovanligt att personer med långvarig smärta får diagnoser som utmattningssyndrom eller liknande, då symptomen överlappar. Smärta, extrem trötthet och psykisk ohälsa går ofta hand i hand. En del beskriver att de ”släcks ned” som vid ett utmattningstillstånd. Faktum är att smärtdiagnoser är en av de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivning – nästan 30% av sjukfallen – ofta i kombination med psykisk ohälsa (skr.se).
Sammantaget resulterar långvarig smärta inte sällan i en kraftigt sänkt livskvalitet för individen. Det påverkar förmågan att arbeta, delta i sociala relationer och sköta vardagen. Man kan få skuldkänslor gentemot kollegor och anhöriga för att man inte orkar med allt, vilket i sin tur ökar stressen och smärtan. Det är lätt att hamna i en negativ spiral – men det går att bryta den, med rätt förståelse och insatser.
Stressens roll vid långvarig smärta – Varför ökar stress smärtan?
En faktor som förtjänar extra uppmärksamhet är stress. Stress och smärta är tätt sammankopplade och påverkar varandra ömsesidigt (1177.se). Långvarig smärta utgör i sig ett stresstillstånd för kroppen – det är ansträngande att ständigt ha ont. Samtidigt kan psykosocial stress, stress från jobbet eller i privatlivet göra att smärtan upplevs starkare än den annars hade varit.
Varför ökar stress smärtan? Vid ett tillfälle frågade jag TRE samtidigt närvarande lärare på fysioterapeut-utbildningen om hur stress resulterar i smärta. Det finns inget tydligt, typiskt eller klart svar på det enligt dem, även om de här lärarna har väldigt olika nischer från läkemedel och fysiologi (tänk molekyl-nivå) till det psykosociala.
Det här tycker jag är lite roligt, för i min värld finns det ett väldigt tydligt samband. Både i min värld – och även hos 1177. Men vi är inte helt säkra på varför. Det kan vara så små saker som att stress resulterar i ökad muskeltonus och mer spända muskler, eller att det omprioriterar blodcirkulation på något sätt – eller därför att hjärnan uppfattar smärta som ett hot, och stress signalerar att hotet är stort.
Lugn och ro gav ju mindre smärta tänkte vi tidigare, när vi resonerade kring Stoikerna, men när vi är stressade är kroppens alarmsystem påkopplat: pulsen går upp, musklerna spänns, hormoner som adrenalin och kortisol frisätts. Det är grundläggande stress-fysiologi. Förutom det blir vi mer känslosamma, mindre rationella och ser eventuellt hot som större hot än om vi vore mer avslappnade. Det kan förstärka smärtsignalerna eller göra oss mer uppmärksamma på dem. Dessutom försämrar stress kroppens egen ”smärt-broms”, som nämndes. De nedåtgående smärthämmande signalerna där hjärnan i sig ska minska signalering när den kommer uppåt.
Att vi ser saker som mindre hotfulla när vi är lugnare kanske säger sig självt. Kanske understryks det ytterligare av ett exempel från KBT och exponering, där jag föredrar att konditionsträna inför exponering, där exponering är att ”utsätta sig för det som är läskigt eller obehagligt tills man förstår att det inte är så farligt”. Det är ett sätt att lära om. Konditionstränar man innan så lugnar man sig generellt… och exponeringsträning kan med bara det gå från outhärligt och ogörbar till konstruktiv och genomförbar.
Studier visar också att oro och katastroftankar kring smärtan, återigen en form av mental stress, bidrar till högre smärtintensitet.
Det finns en uttrycklig hot-modell kring smärta: Om hjärnan upplever att hotet är stort eller obegripligt, så blir smärtan starkare. Om hotet minskar och känslan av begriplighet och kontroll ökar, så minskar smärtan (återigen bragee.se). Stress, rädsla och ovisshet signalerar att ”hotet är stort”, medan trygghet, kunskap och kontroll signalerar att ”situationen är under kontroll”. Därför kan stressreduktion och ökad kunskap om smärtan faktiskt mildra smärtupplevelsen.
Ett konkret exempel är när man får en klar diagnos och förklaring på sin smärta. Många patienter upplever att smärtan lindras något bara av att bli trodda och få veta vad smärtan beror på. Det beror på att ovissheten och oron minskar – hotet känns mer hanterbart. På samma sätt kan avslappning, meditation eller lugnande aktiviteter minska stresspåslaget i kroppen och därmed dämpa smärtan en aning.
Å andra sidan, om man lever under konstant stress, oavsett om det är arbetsstress, ekonomiska bekymmer, relationella problem eller annat, så har kroppen svårare att läka och kompensera. Kronisk stress kan hålla smärtan vid liv. Den biologiska stressresponsen kan leda till muskelspänningar, ökad inflammation och sämre sömn – alla faktorer som gör ont värre. Stress kan också trigga andra symtom hos smärtpatienter, som spänningshuvudvärk, magbesvär eller ökad trötthet.
Sammanfattning: Stress och långvarig smärta bildar ofta en ond cirkel där de förstärker varandra. Därför är stresshantering en viktig del i att må bättre vid kronisk smärta. Att se över stressmoment i livet, skapa balans mellan aktivitet och vila, och få psykologiskt stöd vid behov, kan vara avgörande för att bryta smärtspiralen (regiongavleborg.se)
Hur vanligt är långvarig smärta?
Långvarig smärta är tyvärr mycket vanligt i befolkningen. Olika undersökningar ger lite varierande siffror beroende på definition och population, men generellt kan man säga att:
- Cirka 20% eller var femte vuxen i Sverige har långvarig smärta som är påtaglig, dvs som påverkar livskvalitet och daglig funktion enligt lakartidningen.se.
- Om man inkluderar även lindrigare långvarig värk kan andelen vara högre; en del uppskattningar menar att uppemot 35–50% har någon form av återkommande smärtproblem enligt skr.se. Någonstans kring 50% räknade jag med när jag skrev boken också.
- Omkring 5% av befolkningen har så svår långvarig smärta att den kraftigt begränsar funktionsförmågan. Ungefär 1% har extremt omfattande smärtproblem med stora vårdbehov. De här är generellt inte gruppen jag ägnar mig åt.
- Långvarig smärta blir vanligare ju äldre man blir. Det är också vanligare hos kvinnor än hos män, särskilt smärttillstånd som fibromyalgi och artros.
- Vissa diagnoser är speciellt vanliga: t.ex. har ungefär 2% av Sveriges befolkning fibromyalgi, en nociplastisk, utbredd smärta enligt forsakringsmedicin.socialstyrelsen.se. Ländryggsmärta är också en av de allra vanligaste orsakerna till långvarig värk.
Man talar ibland om långvarig smärta som en folksjukdom, med tanke på hur många som drabbas och den belastning det innebär för både individ och samhälle. Förutom lidandet för den enskilde medför kronisk smärta stora kostnader i form av vård, mediciner och sjukskrivningar. En rapport uppskattade den totala kostnaden för långvarig smärta i Sverige till runt 87–90 miljarder kronor per år då inklusive sjukvård och produktionsbortfall (skr.se). Det är förstås ett lite konstigt sätt att se på smärta, lidande och sjukdom. Men det kvantifierar relativt tydligt och gör det objektivt, antar jag. Smärttillstånd är, som nämnt, en ledande orsak till sjukskrivning och förtidspension.
Det positiva i sammanhanget är att medvetenheten om problemet ökar. Inom vården betonas idag ett biopsykosocialt synsätt på smärta – man försöker se hela bilden, inte bara skriva ut piller. Det finns specialistkliniker och rehabiliteringsprogram för långvarig smärta, och forskning pågår för att hitta bättre behandlingar. Långvarig smärta är vanligt, men det tas också allt mer på allvar.
Avslutande ord – att få hjälp och gå vidare
Långvarig smärta är komplex men det finns hopp. Trots att smärtan kan kännas som en ond cirkel som är omöjlig att bryta, visar både forskning och erfarenhet att många kan må bättre med rätt insatser. Nyckeln är att angripa problemet ur flera vinklar: medicinskt, fysiskt och psykologiskt.
I praktiken handlar det om att kombinera olika strategier – smärtlindring, fysisk aktivitet/träning, stresshantering, sömnförbättring, psykologisk stöd – för att gradvis återfå funktion och livskvalitet. Ett gott bemötande och att bli sedd som en hel person är också viktigt; patienten behöver känna sig trodd och delaktig i sin rehabilitering.
Det är precis detta helhetstänk jag fokuserar på i mitt arbete i Uppsala. Alla problemen som nämnts här, smärta, stress, rörelserädsla, energibrist, nedstämdhet osv, går att påverka. Genom att först kartlägga hela livssituationen kan man tillsammans hitta vad som driver smärtspiralen för just dig. Därefter går det att lägga upp en plan – steg för steg – för att vända trenden. I Uppsala finns möjlighet att få hjälp med detta helhetsgrepp, med målet att du ska kunna leva ett bättre liv trots din smärta.
Kom ihåg: Långvarig smärta går att behandla och lindra, även om den inte alltid kan försvinna helt. I Behandla långvarig smärta resonerar jag lite mer kring hur man kan behandla långvarig smärta – från fysioterapi och träning till mentala tekniker och medicinska behandlingar. Vägen kan vara utmanande, men med rätt kunskap och stöd är det möjligt att bryta smärtans grepp och återta kontrollen över sitt liv. Du är inte ensam och det finns hjälp att få.
Källor:
- 1177 Vårdguiden – Långvarig smärta 1177.se
- Viss.nu – Vårdprogram för långvarig smärta viss.nu
- Läkartidningen – “Långvarig smärta – relationen till ångest och depression är komplex” lakartidningen.se
- Socialstyrelsen – Försäkringsmedicinskt beslutsstöd: Långvarig smärta inklusive fibromyalgi forsakringsmedicin.socialstyrelsen.se
- SKR (Sveriges Kommuner och Regioner) – Nationellt uppdrag: Smärta skr.se
- Bragée kliniker – “Vår syn på smärta och stress” (Björn & Britt Bragée) bragee.se
- Ryan Holiday – The Daily Stoic (citat av Seneca och berättelsen om Epikurus) dailystoic.com
Stressrehabilitering | Mer om Långvarig smärta | Behandla Långvarig smärta
- Tvångssyndrom
- Stressrehabilitering
- Varför vi behöver ett ORDENTLIGT VARFÖR
- Tankar kring jul
- STATISTIK – Hur vanligt är psykisk ohälsa?
- Hur effektiv är Kognitiv BeteendeTerapi för Insomni jämfört med sömntabletter?
- Biopsykosocialt och kopplingen till KBT, ACT och vanor.
- Vad är ett BioPsykosocialt Perspektiv?
- Behandlar man rädsla för sjukdom och rädsla för döden med KBT, ACT eller Filosofi?
- BILKÖRNING med ångest eller UMS – och Kognitiv beteendeterapi eller stressrehab för att kunna återgå till det.
- Ångest och det ”vanliga” sättet att behandla den…
- En helhetslösning för stresshantering med rörelse och samtalsterapi.
- Ett långt och lyckligt liv. Del 2
- Ett långt och lyckligt liv. Del 1
- Den stressrelaterade ohälsans komplexitet.
- Boken En lösning på utmattning, depression och smärta.
- En ung kvinnas berättelse om – och perspektiv på – psykisk ohälsa.
- Vi lider allihop.
- Fråga efter hjälp
- Vad är TERAPI?
- Är coaching för dig?
- Vad är coaching?
- Patrics Syfte
- Behandla utmattningssyndrom, depression och smärta
- Återhämtning