KBT för ångest

KBT för ångest – hur fungerar det och varför är det ett bra val?

Att leva med ständig ångest oro, rädsla eller panikattacker kan vara jobbigt, kosta massor med tid och energi – eller gå mot att styra hela livet.

Ångest är kroppens alarmsystem. Det är en naturlig reaktion som uppstår när hjärnan tolkar en situation som hotfull, osäker eller krävande. Kroppen förbereder sig på att hantera fara genom att öka vakenhet, spänning och handlingsberedskap.

Problemet uppstår inte för att ångest finns – utan när alarmsystemet reagerar för ofta, för starkt eller i situationer som egentligen inte är farliga. Då börjar ångesten styra beteenden, val och livsutrymme – den börjar inskränka på din livskvalitet och frihet.

Som lösning är det många som söker mediciner eller ägnar sig åt undvikandestrategier. En del landar i att självmedicinera och det är inte ovanligt med sjukskrivning eller att man går miste om märkbara delar av livet. Ofta känns hjälpen man hittar ytlig och provisorisk.

Den långsiktiga och mest vedertagna lösningen för att behandla ångest och fobier är istället Kognitiv Beteendeterapi, KBT, för ångest eller fobier där det handlar om att hitta och använda verktyg som håller, snarare än att lindra eller minska symptom kortsiktigt. Den här artikeln visar hur, varför och för vem KBT fungerar och inkluderar klientexempel för att du ska se hur det kan gå till.

Vill du göra mer, eller snarare bättre, än man ”brukar göra idag” med läkemedel och undvikande så läs vidare och se om KBT skulle kunna vara för dig.

Länk till WHOs ICD-11 för diagnoskriterier.

---

Ångest är vanligt och normalt – men inte önskvärt.

Ångest, obehag och snarlikt är vanligt. Till och med ”syndromen” som många gånger styr liv är vanliga. Bland psykiatriska diagnoser ångestssyndrom de vanligaste. Samtidigt bidrar det till de största funktionsnedsättningarna inom olika områden.

”Helt vanlig vardagsångest” – den i princip hör till. Men det är i klinik och psykiatri stor skillnad på ångest och på vanligt förekommande oro och rädsla som är en vanlig reaktion på en hotfull eller negativ händelse.

När man blir otrygg i en otrygg miljö är allt som det ska vara. Det är i regel övergående, eller så är miljön för dålig. I vardag och folkmun är det många gånger vanligt att man numera pratar relativt lättvindigt om både ångest och trauma samtidigt som det finns rätt så kantiga definitioner för både ångestsyndromen och vad ett trauma är… Men visst – ångest som fenomen och symptom går att ha  regelbundet och det är helt normalt. Jag tror praktiskt taget att oro hör till när man är människa.

Jag tänker att vi här kan titta på vad som är normalt, vad som går som problematiskt, patologiskt och när det räknas som diagnoser och syndrom. Många känner nog att det är oklart vad man ska göra när, vad som är normalt och vad det finns att välja på för behandlingsmetoder när man väl lider och vill ha hjälp.

Det förstnämnda, ångest, är när du är orimligt otrygg i en trygg miljö – då räknas det som ett markant problem. Särskilt om det händer i märkbar utsträckning. Då är det dysfunktionell ångest och snarare ett symptom på något som åtminstone kan börja bli patologiskt. Börjar man på grund av ångesten undvika miljöer och det leder till signifikant lidande och sämre livskvalitet så börjar vi prata syndrom, snarare än bara ett obehag som dyker upp nu och då.

Ångestsyndrom är den vanligaste typen av psykiatrisk sjukdom i Europa, med en 12-månadersprevalens på 14-18% (beroende på hur och var man tittar förstås…) bland personer i åldern 14 till 65 år och märks många gånger först i tonåren eller i tidig vuxen ålder. Det är också vanligt att det bidrar till att man utvecklar ytterligare psykiska eller somatiska sjukdomar (Ströhle).

Stress och ångest – Ett resonemang om vardag, historia och filosofi..?

Kanske förberedde du dig inte tillräckligt inför mötet. Kanske är ekonomin inte som du vill att den är. Kanske snäste du åt någon du älskar. Eller så är det läget i världen med nyheter, osäkerhet och känslan av att trots allt du gör så räcker det inte till. Kanske är du orolig kring barnen för att någon skadat sig, inte klarar sig i skolan som du önskar – eller kanske inte trivs där lika mycket som du hoppas. Stort, litet, barn, vänner, bekanta eller partner, jobb eller fritid, ägodelar eller något du ska prestera i…

Den där ångesten. Vi känner den allihop. Både för det vi har gjort och för det vi inte har gjort. Vi känner den för det vi tror att vi kanske kunde, borde eller behöver göra. Alla eviga ska och borde. Den är vanlig, den i det närmaste hör till och många gånger gäller något så lätt som att ångesten inte hjälper. Men det hör till, är normalt och du är orolig över något som bara inte känns tryggt, vanligt eller önskvärt. Kanske är det så att du bara inte riktigt vet noga nog om någonting, så du oroar dig kring din ovisshet.

Ångesten gör dig oftast inte mer effektiv och den skärper inget tänkande. Den förbättrar inte dina beslut. Den får dig mest bara att må sämre. Om något är det ofta så att den tar ut sin rätt på dig och gör det svårare att faktiskt göra alla de där sakerna du oroar dig för att inte göra. Väldigt motsägelsefullt och kontraintuitivt på alla sätt och vis.

Ångest borde vara en strålande motivator. För de flesta och allt som oftast blir det inte det. Motiverar det och får fart på dig så skulle jag kunna tänka mig att det är funktionellt och gör sin uppgift på ett bra sätt. För de flesta får det inte till den där strålande effekten. Istället blir det handikappande eller bidrar bara till mer onödigt lidande.

Marcus Aurelius, en sån där Stoiker som jag gillar – och Romersk kejsare för ett par tusen år sedan – skriver i sin dagbok som sen blev boken ”Meditations” om sin ångest. Han inser vid något bra tillfälle att den inte kommer från något yttre; ångesten finns ”inom mig, i mina egna uppfattningar – inte utanför”. Ryan Holiday brukar citera det som ”Today I escaped anxiety. Or no, I discarded it, because it was within me, in my own perceptions — not outside.”

Det är ett antagligen mer eller mindre genomtänkt och medvetet val som han gör – vilket innebär att han också är den som kan göra något åt det. Han är den som kan välja att kasta bort ångesten och göra annorlunda. Det här är, tänker jag, lite varför man också ser tillbaka på Stoikerna och drar paralleller till att de var något av någon slags grundare till KBT-lösningarna vi använder idag. Även om förklaringsmodellerna och det hela kanske inte var precis det samma då. Det pragmatiska och att inte styras av känslor – utan att snarare göra det man vill, ska och borde trots känslor, som i ACT – var ändå väldigt snarlikt.

Livet är, och har uppenbarligen alltid varit, tillräckligt svårt oavsett var i hierarkin mellan slav och kejsare man är och var. Rimligtvis ingår olika svårigheter och man lider antagligen, objektivt sett, olika mycket. Men vi är alla rätt så bristfälliga på ett eller annat sätt. Alla har gjort misstag och kommer att göra misstag framöver också. Idealt är väl om vi lär oss av de vi gjort och gör färre snarlika – men vi kommer nog inte undan det heller helt, de flesta av oss.

Det är skönt om man får till lite tänk kring att det varken finns utrymme, tid eller lyx att känna ångest alla gånger… för det är inte funktionellt eller hjälpsamt. Stoikernas lösning var i väldigt stor utsträckning att inte låta känslor styra det du gör. KBT-lösningen är i princip det samma: gör du det du vill, ska och borde utan att undvika saker och anpassa dig till känslan så diskvalificerar du dig från en syndrom-diagnos, generellt.

Lösningen på mycket lidande med ångest och depression också, för all del, är att fokusera på nuet och se till vad vi kan göra just nu. Vad vi kan förändra just nu. Vad vi kan säga till dem vi älskar just nu.

Det är allt. Släpp bara den ångesten. Låt den gå… För den hjälper inte.

Man kan tänka sig att det bara hör ihop att vara människa och att stressa idag. Vardagspussel, jobba mer än man hinner och orkar, rodda och sköta allt – och när man inte hinner, kan eller får till det i stor nog utsträckning så har man i alla fall ångest för det man inte fått till bra nog, gjort men är osäker kring eller någon av de andra grejerna. Oro i allmänhet som bara följer med…

För det finns alltid något vi oroar oss för. Det är rimligt, vanligt och hör till. Jag hör, vet och förstår det. Så om du inte lyckas med presentationen kanske du går miste om befordran. Du kände dig trött igår, och i morse hade du hosta. Det är alltid något. Något man gjort, ska göra eller borde bättre. Det är alltid så. Vi jonglerar massor med ansvarsområden!

Vi ser till att ta hand om vår fysiska och mentala hälsa och vi strävar efter att uppnå våra mål. Vi har räkningar att betala och munnar att mätta. Det är en modern plåga… kan man tänka. Men det har alltid varit så. Vi verkar, enligt Christian Rück i Olyckliga i Paradiset, ha tänkt oss att stressen är en modern plåga i rätt många år vid det här laget.

Men det behöver antagligen inte vara så. ”Jag ser att mitt barn är sjukt; det är vad jag ser, men jag ser inte att det är i fara” – eller på engelska: “I see my child is ill; that’s what I see, but I don’t see that he’s in any danger” skriver Marcus återigen i Meditations och resonerar kring att sluta med det väldigt mänskliga tolkandet vi ägnar oss åt som nog är en stor del av ångest.

Vi ägnar oss ofta åt något som beskrivs som ”katastrof-tänkande” där katastroftankar blir att man mer eller mindre tar observationen av det vardagliga och objektiva och tolkar det till något värre och värre tills det är långt värre än det var vid blotta anblicken.

Observationen leder till tankar, bedömningar, ifrågasättande och undrande, kanske baserat på tidigare erfarenheter och kanske baserat på att vi mår dåligt eller är stressade från början. Slutresonemanget blir att det är kris, panik och just katastrof. Hans råd till sig själv – som ledare, förälder och filosof – var att hålla fast vid ”första intrycket, utan att lägga till några egna kommentarer”.

Det betyder att en hosta skulle kunna vara just bara en hosta. En undermålig presentation kan vara en enskild datapunkt. Att misslyckas idag behöver inte betyda att allt faller.

Vardag är svårt, det finns gott om tankar och känslor som är jobbiga. När det går – sluta plåga dig själv. Var närvarande. Fokusera främst på det som finns framför dig. Motstå impulsen att lägga till bedömningar eller spekulationer om det inte behövs. Ångest är vanligt. Stress gör det värre. Filosofi, fokus på rätt sak och att bara krångla lite lagom för att lida lite mindre hjälper många gånger.

Om ångesten besvärar märkbart mer och eskalerar så det äter livskvalitet, bidrar till signifikant lidande och du hamnar i att undvika märkbara delar av livet – då kan det vara att man snarare pratar diagnoser, syndrom och patologiska bitar som man ska överväga att behandla än något man bara ska filosofera kring.

Diagnoser och syndrom bör behandlas.

När det är patologiskt och när man ska börja tänka efter? Det kan vara när det är ångest utan känd orsak, ångest som kvarstår långt efter att hotet försvunnit eller när man får kraftiga reaktioner på ofarliga situationer. Där har jag exempelvis stött på dem som fått panik av att man varit på bio. Det är inte en normal reaktion om man tittar på det med lite perspektiv. Ska man då söka hjälp? Kanske inte för en engångsföreteelse – men jag tycker absolut det om problemen är återkommande, leder till lidande och påverkar vardagen. Undvikandebeteende och det man kallar för signifikant lidande är ofta märkbara tumregler att utgå ifrån.

Lidande av problemet, anpassningar i vardagen med undvikande och saker som tar tid eller delar av livet du missar… Då är det att vi börjar närma oss att prata ångestsyndrom och då är vi på psykiatriska diagnoser, tänker jag. Det ska du ha hjälp för.

I den där prevalensen som nämndes tidigare där 14% av alla vuxna lever upp till någon diagnos under en 12-månadersperiod ingår ett litet antal syndrom och diagnoser:

• ”Ångestsyndrom” utifrån de här siffrorna och diagnoskriterier innebär att det bidrar till ett signifikant lidande och påverkar livet. Syndromen omfattar hos vuxna:
• Generaliserat ångestsyndrom, ”Generaliserad ångest”, eller Generalized Anxiety Disorder som ger diagnosen sin förkortning ”GAD”
• Socialt ångestsyndrom, ”social ångest”.
• Paniksyndrom, eller i folkmun ”panikångest”.
• Specifika fobier, där något särskilt såsom spindlar, ormar, nålar eller bilkörning orsakar ångest/rädsla.
• Hos barn räknas också separationsångest och selektiv mutism, där ångest leder till oförmåga att prata, in. Separationsångest är normalt som liten men ska växa bort så man inte lider av det som vuxen.

Vad är ångest och vad är KBT för ångest?

FYSS – ”Fysisk Aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling” som i stor utsträckning bidrar till översikt kring hur fysisk aktivitet hjälper till att hantera sjukdom definierar några av de vanligare ångestdiagnoserna så här:

• Paniksyndrom (F41.0): Kännetecknas av plötsliga anfall av stark ångest med kroppsliga symtom. Personer med paniksyndrom upplever ofta att de är allvarligt sjuka, håller på att dö, är på väg att bli ”tokiga” eller mista kontrollen.
• Agorafobi (F40.0x): Betyder torgskräck. Agora var platsen där grekerna träffades för att diskutera samhällsfrågor och politik. Våra dagars agora är köer, affärer, varuhus och kollektivtrafik (exempelvis bussar, tåg och tunnelbana). Personer med agorafobi är rädda för att få panikanfall eller panikliknande symtom i dessa situationer. I studier på panikångest inkluderas huvudsakligen patienter både med och utan agorafobi.
• Generaliserat ångestsyndrom (GAD) (F41.1): Kännetecknas av att ångesten är mer konstant. Personen känner en ständig oro och bekymmer för att något ont ska drabba dem eller de närmaste. Ångesten åtföljs ofta av kroppsliga symptom som huvudvärk, yrsel, svettningar och besvär från mag-tarmkanalen.
• Social fobi (F40.1): Kännetecknas av en rädsla för att göra bort sig eller göra något opassande i en social situation där man kan dra till sig andras uppmärksamhet. Personer med social fobi upplever att andra kritiskt granskar dem. De flesta är rädda för att andra ska se att de är oroliga, darrar, svettas eller rodnar. Andra är rädda för att inte vara tillräckligt duktiga när de exempelvis ska tala inför andra människor. Personer med social ångest utsätter sig antingen med stort obehag för svåra sociala situationer eller undviker dem.

KBT, Kognitiv BeteendeTerapi, bygger på insikten att tankar, känslor och beteenden samverkar. När du exempelvis får en oroande tanke (“jag klarar inte det här” eller ”vad kommer hända när…?”) kan kroppen reagera med hjärtklappning eller rastlöshet, vilket i sin tur bekräftar tanken och förstärker undvikande.

I KBT för ångest:

• Kartlägger man vad som triggar ångest – situationer, tankar, känslor
• Identifierar man beteenden, särskilt undvikanden och säkerhetsbeteenden
• Gör man exponering / beteendeexperiment — alltså att möta det man är rädd för, men stegvis och företrädesvis på en uthärdlig nivå.
• Arbetar man med kognitiv omstrukturering — att utmana orostankar och ersätta dem med mer realistiska tankar
• Ägnar man sig åt hemuppgifter och praktisk träning, för att nya tankar, idéer och det hela ska stärkas. Du “övar utanför terapirummet” för det är i världen du vill bli bättre på det här. Inte bara hos mig.
• Måste vi börja någonstans… och sen jobba vidare därifrån, som med all träning: vi börjar med det du kan och fortsätter därifrån med uppföljning, justering och reflekterar kring vidmakthållande. När vi närmar oss att det blivit riktigt bra tittar vi på vad som eventuellt behöver göras vid bakslag.

KBT används vid flera former av ångest: panikångest, generaliserad ångest (GAD), social ångest, specifika fobier etc. En styrka är att man kan använda gemensamma tekniker över diagnoser (Pretentiöst: en transdiagnostisk approach), vilket gör behandlingen flexibel.

Opinion? Hur behandlas ångest FÖR OFTA idag?

Jag ser många gånger att det inte är KBT som blir lösningen som erbjuds eller används.

Två sätt hör, ser och märker jag tyvärr alldeles för ofta: piller – och genom att undvika det som ger ångest.

Om du störs av ångest och att ”hjärnan busar”, eller hela vägen till att den är katastrofbesvärlig istället för att låta dig vara så du kan leva i fred och förhoppningsvis få någonting gjort i livet så applicerar man många gånger anti-depressiva och/eller lugnande av någon sort.

Med de rent lugnande börjar man många gånger med anti-histamin som skulle kunna hjälpa. De man börjar med gör för en del… inte ett dugg. Sen går man vid behov över till varianter där du sannolikt inte ens bara blir lugn utan också trött och dåsig, men där du då gott kan få märkbart mindre ångest också. Det är inte uteslutande dumt, det är inte det jag säger. Det löser problemet på sätt och vis: det tar bort ångest. Men lugnar det så kommer det många gånger med så mycket biverkningar att det inte blir rimligt alla gånger.

Om inte det fungerar så går man på någonting effektivare – till och från bensodiazepiner! De är i regel starka nog för att kunna användas för att däcka någon som inte ens vill det, så de fungerar i regel utmärkt för att komma ner i varv med. Effektivt är i regel förknippat med händelserikt när det kommer till läkemedel; har man otur kommer den här läkemedelsgruppen med hallucinationer, black-outs, personlighetsförändringar och eventuellt interaktioner med människor efter man har tagit dem – som man sen inte har en aning om att man har haft när man väl nyktrar till.

“Inte värre än alkohol” kan man väl tänka sig, “… och det skulle jag kunna få tag i hur lätt som helst!”. Och… det stämmer ju, men är det bra nog? Man har oftast inte en helt neutral syn på alkoholister. Det ses oftast som någonting märkbart negativt, så att bli någonting motsvarande för att behandla sin ångest… är det verkligen bra nog? Särskilt om det faktiskt inte fungerar särskilt bra, eller biverkningsfritt många gånger?

Det verkar vara vägen många väljer. Eventuellt är det den enda vägen man erbjuds. Det är standarden idag och det är ”så vi gör”. Piller, snarare än att lära om. Medicinera istället för att ägna sig åt livet. Så länge patienten, klienten eller människan i fråga är nöjd så gör det väl ingenting – men när det inte fungerar tillfredsställande får man börja ifrågasätta. Effekten är ofta inte fullgod och biverkningarna märkbara, vilket gör att det leder till en onödig påverkan på livet. Det vill vi inte ha.

I märkbar utsträckning börjar man också låta bli att skriva ut de här läkemedlen numera. I en del fall bra. I en del fall… rätt dåligt istället. De som ska ha dem för att det är det som behövs… behöver dem ju. I nämnvärd utsträckning begränsas det nog nämnvärt numera för att de skrivits ut i så stor utsträckning tidigare så det resulterat i problem. Men om det också är läkemedel som har erbjudits som i princip enda lösningen och vägen framåt – och man sen tar bort läkemedlen – blir det inte då väldigt svårt för patienterna?

Det blir det. Och där kommer vi till ”lös problemet”, med ångesten – om det nu går. Många gånger går det hos ”mer eller mindre friska” patienter. Ångest är orimligtvis vanligt. Många gånger går det att behandla bort den på ett tillräckligt bra sätt för att slippa ha den, snarare än att bara ha kvar den och läkemedelsbehandla.

Det är det vi tittar på, resonerar kring och undersöker här. Det är så jag föredrar att ägna mig åt ångest. Samtidigt uppskattar jag och gillar substanser, läkemedel och hjälpmedel. Det är inte det den här lilla delen handlar om. Jag tycker att de är strålande när de används till rätt sak och hjälper mer än de stjälper. Det jag menar här är att om man kan lösa ett problem så behöver man inte läkemedelsbehandla för att symptomlindra det.

Är läkemedel en god idé trots mitt brandtal EMOT?

Det kan absolut vara en god idé trots det. Det jag brinner för är att man vill göra annat också.

Ibland används läkemedel för det här snarare än terapi för att lära om. Med ”i princip all ångestproblematik man söker hjälp för” så är det SSRI som blir första interventionen för att det snabbt och lätt går att sätta in vid första besöket om man deducerar rätt diagnos redan där eller har depressiva problem samtidigt så man kan sätta in SSRI för att behandla det depressiva.

Väntar man med diagnostik och läkemedel vid första besöket för att ”det mer känns som att en psykolog borde se över, kartlägga och titta på diagnoser” så kan det mycket väl hända att man behandlar med båda verktygen när man väl fastställt vad som är problemet. SNRI används, såvitt jag vet och förstår, ibland – men generellt som andrahandsval.

För tvångssyndrom så bör antidepressiva erbjudas enligt Socialstyrelsens rekommendationer 2021. Tvångssyndrom och GAD bör behandlas med antidepressiva, där det är mindre befäst att behandla Paniksyndrom, PTSD och Social fobi på samma sätt; Socialstyrelsens rekommendation är att det kan erbjudas vid de diagnoserna.

Socialstyrelsens rekommendationer från 2021, med fokus på KBT och antidepressiva säger:

Diagnos/KBT/Antidepressiva [1-3 bör erbjudas, 4-7 kan erbjudas, 8-10 kan in undantagsfall erbjudas]

• GAD/5/3
• Paniksyndrom/3/5
• PTSD/3/5
• Social Fobi/3/5
• Tvångssyndrom/1/2

Socialstyrelsens rekommendationer från 2021 i kort:

• Antidepressiva bör erbjudas till tvångssyndrom och GAD. Kan erbjudas till Social fobi, PTSD och Paniksyndrom.
• KBT bör erbjudas, med högsta prio, till tvångsyndrom. Bör erbjudas till Social fobi, PTSD och Paniksyndrom. Kan erbjudas till GAD.

Benzodiazepiner bör inte användas till någon av dem, enligt socialstyrelsens rekommendation från 2021. De här bitarna är sällan så akut ångestinducerande att de är i behov av korttidsverkande läkemedel, tänker man. Så allt som oftast är det inte att man delar ut vid-behovs-medicin för ångestlindring. Vid en del andra diagnoser och problem är det annars mer eller mindre vanligt med anti-histamin eller benzodiazepiner för att lindra ångest när det blir ”sämre än vanligt”.

Sen kan den rekommendationen säkerligen följas olika mycket av olika läkare som är av olika skolor eller från lite olika generationer, kan jag tänka mig.

Tillbaka till KBT-resonemangen.

Vanliga former av ångest och hur KBT riktas mot dem

Panikattacker / paniksyndrom

En panikattack är en plötslig våg av intensiv rädsla som når sin topp inom ~10 minuter. Symtom kan inkludera hjärtklappning, yrsel, tryck över bröstet, känsla av overklighet eller att tappa kontroll. Många tror felaktigt att de håller på att få en hjärtattack vid första anfallet. Det är orimligt vanligt att man söker akutvård för hjärtproblem när det blir så här.

En anekdot från mitt liv som understryker hur vanligt det är att söka för hjärtfel när man får panikattacker kommer från när jag faktiskt fick hjärtproblem i form av perikardit. Perikardit är ett av besvären man kan få när man tränar sjuk: inflammation i hjärtsäcken. I mitt fall hade jag varit till synes frisk och haft ryggskott senaste dagarna, så jag kan varken skylla på att träning eller sjukdom var orsaken, men hur som helst blev rekommendationen från 1177 att jag skulle hålla mig hemma för att de inte ville ha unga människor med bröstsmärtor på akuten: ”För det är ändå så sällan faktiskt hjärtproblem”.

Man ser det alltså som så vanlig att man söker för bröstsmärtor ”i onödan” att man många gånger låter bli att ta in unga med bröstsmärtor. Det är så sannolikt att man inte kan göra något ändå. Det är också på grund av att bröstsmärtor från stress, ångest eller hela vägen till panikångest är så vanligt som jag gjorde ett poddavsnitt om det.

Panikattacker är riktigt obekvämt, oönskat och läskigt. Så efter första attacken är det vanligt att oron för nästa attack tar över, vilket leder till vaksamhet av kroppssignaler och undvikande – som i sin tur upprätthåller ångesten. Man undviker det läskiga för att det är läskigt – och många gånger blir man långt känsligare för kroppens signaler, hypervigilansen börjar, som ett skydd för att inte råka ut för samma obehag igen.

KBT behandlar det här genom saker som:

• Exponering för kroppsliga symtom, interoceptiv exponering, där du utforskar, upptäcker och känner det du känner och accepterar att du har känslor. Känslor är inte nödvändigtvis farliga bara för att man har dem.
• Kognitivt arbete kring katastroftankar.
• Gradvis konfrontation med situationer som antas kunna framkalla attacker.

Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

GAD kännetecknas av att man oroar sig för mycket om mycket, ofta med symtom som muskelspänning, irritabilitet, sömnproblem och oförmåga att släppa oro. Historiskt har det nog i stor utsträckning setts som att man ”bara är väldigt generellt neurotisk”. Man är orolig kring inget särskilt i allmänhet – men mycket och hela tiden. Man hittar absolut särskilda saker att oroa sig kring, men det är inte uteslutande något särskilt, som i fobi-problemen där det är väldigt specifikt.

I behandlingen:

• Identifieras tankemönster: “Om något går fel …”, “Vad kommer hända …”
• Används tekniker för att avgränsa oro och kontrollera “övertänkande”
• Gradvis exponering mot oroade scenarier (t.ex. arbeta med att acceptera osäkerhet)

Social ångest och specifika fobier

Rädsla för att bli dömd, kritik, prata inför grupp etc – eller rädslor för djur, höjder, spindlar med mera.

KBT använder:

• Gradvis exponering (t.ex. små interaktioner… och sen större sociala situationer)
• Träning av sociala färdigheter
• Kognitiv bearbetning av negativa tankar om bedömning

KBT jämfört med medicin / undvikandebeteenden

Att ta medicin eller undvika är ofta den “lättaste vägen” direkt – men:

• Mediciner som bensodiazepiner eller SSRI kan lindra symtom, men kommer med risken för beroende, tolerans och biverkningar. Det löser inte grundproblemet. Istället hanterar man symptomen.
• Undvikandebeteenden ger kortsiktigt lugn men stärker rädslan och gör att världen krymper. Undviker man det man ogillar för alltid och risken är obefintlig att du utsätts för det så är det inget problem – men det blir bara en bra lösning och du också blir av med alla tankar kring det.
• KBT erbjuder verktyg för att möta ångesten och återta frihet. Det här är i princip enda sättet jag känner till för att slippa tankar och känslor kring problemet… Och min bild är att det många gånger kommer med att man växer som människa och blir modigare i allmänhet.

I svenska riktlinjer räknas KBT som förstahandsval i flera ångestdiagnoser, såsom GAD, paniksyndrom och social ångest, medan läkemedel ibland används som tillägg vid behov. Enligt de nationella riktlinjerna för depression och ångestsyndrom betonas psykologisk behandling som prioriterad metod i många fall. (Socialstyrelsen, vardgivare.skane.se)

Klient-exempel kring “Att bada i rädslan”

I min introduktion till exponeringsterapi har jag tre väldigt konkreta exempel på hur exponering kan användas.

“Exponeringsterapi strävar efter långsiktiga resultat, snarare än kortsiktig komfort.”

När jag jobbar med klienter har vi ibland ställts inför rädsla för mörker, vatten, sprutor, att köra bil, sociala situationer eller grubbel (jodå, jag skulle kalla grubbel- och ältande-problem som i princip en rädsla!)

Problemen kan komma med eller utan panikattacker. Det är egentligen oväsentligt för behandlingen. Det är bara ”ytterligare ett symptom” som kommer av stressen, eller kanske snarare ytterligare en nivå av stress, skräck och fysiologisk respons. Det påverkar inte behandlingen så mycket mer än att man helst vill undvika att gå hela vägen dit – för det är inte användbart eller hjälpsamt – och man kan behöva hantera och behandla det i sig också.

Många gånger blir man väldigt uppmärksam på just symptom som kommer med paniken och skapar gott om uppmärksamhet mot de symptomen. Känner man dem stressar man sen upp sig ytterligare av just symptomet… och då har man en positiv feedback-loop, ett självspelande piano, som eskalerar tills det blir panik. Kanske då av rädslan av att få panik. Du är rädd för rädslan.

Ett tydligt exempel: en klient reagerade med stark ångest bara av att vi pratade om sprutor. Hon darrade, blev yr och undvek allt relaterat. I terapin började vi med mycket små steg: först att närma sig nålar – där de började med att bara ligga på hyllan – sen blev det att komma närmare, titta på, inspektera, röra med fingrarna, sedan att föreställa ett stick, och till sist att… mer och mer.

Med tiden minskade reaktionen enormt. Från panik till i princip obrydd. Hon lärde sig att rädslan inte var farlig och att upprepad och kontrollerad exponering kunde bryta kopplingen mellan stimuli och (panik)respons. Över tid behövde hon inte bara ”strunta i att hon var rädd” – hon blev också mindre rädd. Där är det fina. I början behöver man vara modig och göra det som är läskigt. Sen behöver man inte det längre, för det är inte längre läskigt.

Det är inte “roligt” att gå genom detta — det finns obehag, tårar, motstånd — men skillnaden blir dramatisk för livskvalitet. Efteråt kan tidigare “fullständig blockering” vändas till “jag hanterar det”.

Det här exemplet visar hur man gradvis “badar i sin rädsla” men jag skulle säga att de andra exemplen i posten understryker badandet ännu bättre och hur något som från början känns hemskt kan bli “ointressant”.

Viktor Frankl och beteendeförändringar?

”Between stimulus and response there is a space. In that space is our power to choose our response. In our response lies our growth and freedom.” – Psycholog och Förintelse-överlevare Viktor Frankl

Det här belyser en märkbar del av hur vi lär om, tänker jag. Det är, i exponering och andra delar av livet när vi vill göra något genomtänkt och smartare än bara det omedelbart spontanta, det avgörande ögonblicket då vi kan stanna upp och medvetet besluta hur vi ska reagera på händelser. Att istället för att reagera impulsivt göra det vi kanske vet att vi borde.

Att göra om, göra bättre eller göra som vi nu vet att vi vill och borde främjar personlig utveckling och frihet. Beteeendeförändringar börjar någonstans. Till exempel där. I det lilla ”utrymmet” mellan att något händer och din reaktion på det.

Där måste man försöka tvinga in det där som man nu kommit på att man vill få in istället för en reflexmässig reaktion. Där kan det lämpa sig med mindfulness, självmedvetenhet och tekniker som att bara ta ett djupt andetag och observera objektivt vad som pågår.

Det lilla, till synes osynliga utrymmet, möjliggör genomtänkta, medvetna val, där vi går från automatiska reaktioner till medvetna svar.

Hur en KBT-behandling för ångest går till?

Det beror på patient, klient eller den som behöver hjälp. Ganska schematiskt och kantigt kan det bli ungefär så här:

1. Kartläggning / bedömning Intervju om symtom, livssituation, tankemönster, undvikanden, medicinering etc.
2. Psykoedukation Du får förståelse för hur ångest fungerar, varför kroppen reagerar, och varför exponering är så centralt.
3. Exponering / beteendeexperiment Stegvis och planerat möta det du är rädd för — både situationer och kroppsliga förnimmelser
   1. Att bara PRATA om det läskiga och obehagliga kan vara en början.
   2. ”Imaginal” eller ”visualisera” din exponering kan vara ett första steg att faktiskt umgås med det obehagliga.
   3. Verklig situation, men på lagom nivå
   4. Interoceptiv exponering där du fokuserar på kroppsliga symtom, exempelvis vid panikrelaterade, symptom kan vara viktigt.
   5. Variations-exponering med olika kontext, tider och ”i verkligheten” i bästa möjliga mån.
4. Kognitiv omstrukturering Identifiera och utmana tankar som “det är farligt”, “jag klarar inte”, “jag kommer dö” etc, och ersätta med mer balanserade tankar.
5. Hemuppgifter / praktisk träning Exponering utanför terapirummet, skrivövningar, återfallsscenarier, reflektion.
6. Utvärdering & justering Vi följer upp vad som fungerar, vad som känns för svårt, och skruvar exponering och nivåer efter behov.
7. Vidmakthållande & återfallsplan Ha strategier för bakslag, stressperioder och fortsätta öva även efter att terapin “är över”.

Jag föredrar många gånger att implementera fler saker när jag behandlar också, men det beror på vem som vill ha hjälp med vad. Två exempel är värderingar och mindfulness – delar i ACT – som också är väsentliga, för att de underlättar ditt varför när du ska behandla… och minskar lidandet när du väl behandlar.

Fysisk aktivitet är ytterligare en sak. Det är anxiolytisk rätt så akut, ibland märkbart snabbare än 20 minuter, men det är rimligt att tänka sig att det är klokt att hålla på i alla fall 20-30 minuter per session som en bra början. Högre intensitet ger rimligtvis mer skillnad – men det behöver då balanseras med eventuella panikkänslor där man inte får pluspoäng för att orsaka en panikattack.

Regelbunden träning över veckor och månader ger strukturella och psykologiska förändringar som tänks ge en mer robust, varaktig effekt än den rent akuta. En studie från Göteborg tar kvinnor från höga nivåer av ångest till låga – på 3 pass i veckan. Intensiteten är rimligtvis inte hysterisk – men det är rimligt att mer intensitet ger bättre resultat, i och med större fysiologisk påverkan och krav på anpassningar. Då tittar man bara på träning, med cirkelträning som rimligtvis är både styrke- och konditionsbelastande.

Kan man tänka ett steg till och känna att man inte forskar som de gör i den länken så borde det gå att kombinera! Den akuta effekten är strålande för att göra exponeringsträningen lättare – och de långsiktiga effekterna gör underverk ihop.

För vem fungerar KBT för ångest – och när fungerar det inte

Faktorer som ökar chansen till framgång:

• Hög motivation och vilja att pröva exponering
• Möjlighet att utföra hemuppgifter och planerad exponering
• Stöd från terapeut eller behandlingsprogram
• Relativt “rent” ångestmönster utan mycket komplicerande sjukdomar. Men det är inget som säger att man inte kan behandla flera saker mer eller mindre samtidigt… De som söker främst för stress-relaterad ohälsa hos mig har många gånger en salig röra med problem och det är helt okej. Det blir bara lite rörigare. Men livet är ju ändå just så – rätt många saker.

När man bör vara försiktig / komplettera med annan vård:

• Vid allvarlig psykiatri (t.ex. psykos, svår bipolär sjukdom) – de här bitarna ägnar jag mig inte åt själv. Då behöver andra vara inblandade.
• Om medicinska tillstånd kan orsaka riskfyllda symtom (hjärtproblem, hormonstörningar etc). Då vill jag att det kontrolleras och sköts på annat håll, åtminstone också.
• Vid extrem social isolering eller bristande funktionsförmåga blir de här bitarna för svåra för mig att hantera. Du behöver vara ytterst inblandad och det bygger trots allt på att göra något som är någorlunda svårt.
• När exponering känns helt otänkbart initialt och man är ovillig att ens, i det närmaste, prata om det. Men då är det heller inte ofta någon som söker hjälp för besvären. [Däremot skulle man, i de här fallen, kunna börja ägna sig åt någonting annat tillsammans om du vill jobba med just mig.]

Träning, rörelse och fysisk aktivitet?

Blir träning relevant alls? Är det ett helt irrelevant ämne? Det är inte alls så irrelevant som man skulle kunna tro, säger jag.

I kort: Träning i relation till ångest är rätt så väl beforskat att det fungerar bra både akut och över tid. Jag har lyxen att inte vara fullt så bakbunden som en del andra vårdgivare är, där jag kan ägna mig åt rörelse också. Många andra, exempelvis inom primärvård, landar uteslutande i ”sina verktyg”, där det är ganska få patienter som kommer till fysioterapeut för ångestproblem så de kan ägna sig åt träning också för att minska symptomen.

Ska jag göra jobbiga saker med någon på ett omfattande sätt så föredrar jag att vi rör oss också. I princip frågar jag numera inför ”mer omfattande projekt” om den jag ska jobba med kan tänka sig att börja träna – för att det är ett så bra verktyg att jag drar mig för att jobba med dem som vägrar.

Kanske att man tränar först och gör det jobbiga, såsom att exponera, sen. Eller så kanske man till och med gör det under tiden. Göra något jobbigt fysiskt – och samtidigt prata om något svårt – gör det både trevligare och mentalt mindre eländigt.

Varför det fungerar så bra beror på en hel liten lista med funktioner från lite vaga förklaringsmodeller kring neurotransmittorer och fysiologi till mer psykologiska delar och beteenderelaterade poänger.

Endorfiner är en del av bilden, även om forskningen är lite mer blandad än man ibland tror. ”ENDORFINER!” är ju en väldigt lätt förklaringsmodell kring varför man mår bra av att röra på sig. Och visst – träning frisätter kroppens egna opioider, vilket kan ge en känsla av välbefinnande och ibland eufori – det som brukar kallas runner’s high. Men forskningen tyder på att just det där troligen är en mindre del av förklaringen, och att andra mekanismer spelar minst lika stor roll.

En annan del handlar om signalsubstanser i hjärnan. Regelbunden träning verkar påverka flera av de system som också påverkas av läkemedel mot ångest och depression. Bland annat ser man förändringar i serotoninsystemet och i noradrenalinsystemet. Förenklat verkar träning göra dessa system mer stabila och mindre reaktiva, vilket kan bidra till att kroppen reagerar mindre kraftigt på stress och hot.

Träning påverkar också nivåerna av BDNF – brain-derived neurotrophic factor. Det är ett protein som hjälper nervceller att överleva, växa och skapa nya kopplingar. Man, bland annat Anders Hansen, brukar ibland kalla det för ett slags “gödning för hjärnan”. Högre nivåer av BDNF kopplas till bättre lärande, bättre återhämtning i nervsystemet och bättre effekt av behandlingar som KBT. När hjärnan är mer plastisk blir det helt enkelt lättare att lära om gamla rädslor.

Det finns också hormoner som påverkas. Ett exempel är ANP (atrial natriuretic peptide), ett hormon som bland annat kan dämpa stressystemet i kroppen. Vid fysisk aktivitet ökar nivåerna av ANP, och i vissa studier har man sett att det hänger ihop med minskad panikreaktion.

Men effekten av träning är inte bara biologisk. Den är också psykologisk.

Ett viktigt spår är något som kallas interoceptiv exponering. Många med ångest – särskilt paniksyndrom – är rädda för kroppsliga signaler: hjärtklappning, andfåddhet, svettning eller yrsel. Problemet är att dessa signaler tolkas som farliga. Träning framkallar exakt samma signaler, men i ett tryggt sammanhang. När kroppen gång på gång upplever dem utan att något farligt händer lär sig hjärnan att de inte är hotfulla. På så sätt fungerar träning i princip som en form av exponeringsterapi.

Träning påverkar också beteenden. Ångest driver ofta människor mot undvikande – man drar sig undan situationer, aktiviteter och utmaningar. Träning gör motsatsen. Man fortsätter agera trots obehag. Det bryter mönstret av undvikande och ersätter det med ett mer aktivt förhållningssätt till svåra känslor.

En annan viktig mekanism är tillit till egen förmåga, eller self-efficacy. När man märker att kroppen fungerar, att man klarar något ansträngande och att man kan påverka sitt eget mående, stärks känslan av kontroll. Den upplevelsen i sig minskar ofta ångest.

Och slutligen finns en väldigt enkel förklaring: träning ger ibland en paus från grubbel och oro. Under en promenad, ett träningspass eller en löptur flyttas uppmärksamheten från tankarna till kroppen och omgivningen. Den pausen kan i sig sänka stressnivåerna.

Det mest intressanta är kanske att forskningen inte pekar ut en enda förklaring. Snarare verkar träning påverka ångest genom många olika mekanismer samtidigt – biologiska, psykologiska och beteendemässiga.

Det gör också att träning fungerar för många olika människor och i många olika situationer.

Jag tror att träning är ett komplement till KBT, och eventuellt medicinering, som gör att man får oddsen märkbart mer på sin sida. De tidigare nämnda behandlingarna har begränsad effektivitet. Inte som i att de är dåliga; de är det bästa vi har. KBT är i topp såvitt jag vet – och läkemedel är det som symptomlindrar ”mest enligt evidens”. Men trots att behandlingarna är effektiva svarar inte alla patienter med ångestsyndrom på behandlingen. [~14–43% har kvarstående problem enligt 12–16 och 18–48 % får återfall inom 6 månader enligt [12,15]]

Men jag tror att om man inte rör på sig tillräckligt tillsammans med det där så gör man sig en enorm björntjänst. Siffrorna kring hur bra ångestproblematik behandlas puttar markant mot att man ska överväga alla möjliga alternativa och/eller kompletterande metoder OCKSÅ.

Många – eller ”för många”, eller hur man nu vill se det – misslyckas med sina behandlingar för att det är jobbigt, för att man ger upp, inte försöker tillräckligt länge, för att livet kommer mellan eller något annat skäl. Man kanske har för mycket olika bekymmer, besvär och psykiatriska diagnoser som man bollar samtidigt som gör situationen absolut ohållbar – så man får inte till en rätt jobbig KBT-behandling samtidigt.

Rörelse eller ”träning” hjälper till med massor med psykiatri och ger gott om övriga positiva effekter i övrigt, där ”mer energi i allmänhet” gott kan bidra till kapaciteten man kanske behöver för att få till förändringarna man drömmer om.

Vid ångestproblematik, tvång och snarlikt så finns det också ofta en försämrad fysisk hälsa av något skäl. Många bäckar små gör lätt att det inte alls blir bättre eller härligare att ha ont samtidigt som man har ångest… Samtidigt som det finns komorbida smärttillstånd i sig. Smärta kan ge ångest. Ångest kan ge smärta. Det är jobbigare att lida av två problem samtidigt i någon slags 1+1=3-tänk. Man har inte energi för många problem samtidigt. Tar energin slut av ett problem så kostar nästa problem, som man har samtidigt, ännu mer.

Det är väl i viss utsträckning därför… och för att det fungerar rakt av rätt så bra mot ångest i sig, som träning har gott stöd – framför allt som tilläggsbehandling – vid ångest, depressions- och stresstillstånd!

Vid depression, ångestsjukdomar samt stress kan fysisk aktivitet:

• Rakt av ge symtomreduktion.
• Minska andra problem, såsom smärta.
• Ge ökad energi och resiliens mentalt.
• Påskynda mentala återhämtningen.
• Öka de sociala och fysiska funktionerna.
• Minska läkemedelsbiverkningar.
• Bidra till en positiv och realistisk upplevelse av kroppen och signaler den ger; det här är i det närmaste avgörande för en del med panik-problem.
• För en del ger det här effekter på stresskänslighet, i och med att det lugnar ner – på en del ger det väldigt stora effekter.

Bara träning?! Det skulle också kunna vara en idé, tror jag. Vill man behandla själv, har ingen aning om hur – eller ork för att göra det svåra – så tror jag att det kan göra skillnad i sig om man idag inte rör sig tillräckligt. Regelbunden träning ger strukturella och psykologiska förändringar som ger en varaktig effekt, vilket man kan se i en studie från Göteborg som tar kvinnor från långvariga ångestproblem med höga nivåer av ångest till låga nivåer på 3 pass cirkelträning i veckan. Vilket, tillsammans med andra undersökningar, tyder på att bara implementera fysisk aktivitet skulle kunna minska mängden ångest på populationsnivå.

Många både här och i resten av västvärlden får inte tag i ”rätt interventioner, vård och hjälp” för att behandla sina ångestsyndrom. Ett par källor som hänvisar till USA pekar mot att långt över hälften av dem som lider av ångest inte får adekvat behandling [17,18]. Det kan vara av massor med skäl, för all del – men här i Sverige har vi, tror jag, bristande tillgång till stödda behandlingar på samma sätt som i USA [19–21].

Jag pratade med en psykiater på Akademiska i Uppsala för inte så längesen som menade att det i vissa regioner tar 8 månader att få sitt första möte med en psykolog om man söker vård och vill ha hjälp av den yrkeskategorin. Här i Uppsala beror det på om man kan tänka sig att betala själv eller om man behöver gå via primärvård – och även då varierar det rimligtvis mycket beroende på var man är listad. En del vårdcentraler har säkerligen kortare väntetider än andra. När man väl kommer dit ska man matcha med psykologen och kunna få hjälpen man behöver också. Det är mycket som ska matcha!

Stigma eller subkulturellt missnöje med psykoterapi och psykotropa läkemedel [22,23] och mer eller mindre obekväma eller otäcka biverkningar av läkemedel gör att man kan sky dem nog att avbryta läkemedelsbehandlingarna [24–27].

Allt som allt pekar mycket mot att man ska använda alla givna medel för att bli bättre. Rörelse och träning är absolut en kvalificerad del i det, tycker både jag och de som är klokare än mig. Träning verkar kunna göra skillnad bara i sig – men rimligtvis gör det ännu mer än så i kombination med de andra behandlingsmetoderna.

Motstånd, fallgropar och missuppfattningar

• Rädsla för att göra exponering – tanken att “jag kan inte utsätta mig” är ett vanligt motstånd.
• Säkerhetsbeteenden – t.ex. att stanna nära utgång, kontrollera kroppen, be någon följa med
• Tankefällor – katastroftänkande, svart-vitt tänkande etc
• Jämförelse och perfektionism – “alla andra klarar det lättare”
• Motivation som går upp och ner – det kan kännas frustrerande när framsteg är långsamma

Motstånd finns. Det är rimligt. Det är rimligt att andra faktiskt gör de läskiga sakerna du syftar på här bättre än dig. Men det här handlar inte om andra – och om du skulle börja styrketräna hade du fått börja på din nivå, inte min eller någon annans heller.

Allt man tänker är inte absoluta sanningar. Jag resonerar titt som tätt att hjärnor är sämst. I viss utsträckning är de så bråkiga att jag känner att jag har fog nog för att kunna uttrycka just det helt utan att det är fel, dumt eller orättvist. Hjärnor tänker och övertygar samtidigt om att det är helt sant. Det är inte nödvändigtvis så, även om det vore strålande. Det vore strålande om vi alltid tänkte rätt – men då hade vi varit allvetande och inte behövt fråga om hjälp heller. Eller läst något nytt.

Alla de här bitarna är rimliga. Man borde vara rädd för exponering. Det är ju poängen med att exponera mot det läskiga. Känslorna du får är till för att styra dig, men du vill vara listig nog att säga emot dem. Poängen är att prova att göra det ändå och se att det fungerar. Hjärnor tänker många gånger svart eller vitt – för det är lättare. Särskilt med gott om känslor i situationen.

Alla är inte alltid särskilt motiverade. Särskilt inte om det finns något som är bekvämare att ägna sig åt just nu. Eller om man inte har väldigt mycket överskottsenergi och tid att göra ingenting på. Det har ingen. Frågan är istället många gånger, tänker jag, om behandlandet besparar dig väldigt mycket tid och energi framöver och för att du lider av att eländet kontinuerligt besvärar.

De här bitarna är rimliga. Det viktigaste blir snarare att du bryr dig om framsteg och är villig att krångla, kämpa och anstränga dig för att nå dit.

Hur jag kan hjälpa dig

Jag kan guida dig genom processen att bemästra ångest med KBT:

• Start med kartläggning för att förstå dina rädslor och hinder
• Individanpassad behandlingsplan med exponering, tankearbete och stegvis progression
• Uppföljningar för att mäta framsteg och justera
• Stöd under bakslag och svåra perioder
• Hjälp att bygga hållbar styrka — inte bara tillfällig lindring

Vill du ha hjälp så når du mig via kontakt-funktionen på hemsidan eller bokar en tid på Bokadirekt.

Vill du göra det själv?

Är du någon som hellre gör saker själv, så är finns det ett strukturerat tillvägagångssätt i kursen som du kan använda:

A pragmatic approach to treating anxiety and fear.