KBT för sömnproblem, KBT-I

TL;DR:

I både teorin och praktiken, där man verkligen ser hur bra det fungerar, så framstår KBT-I ofta som förstaval vid kronisk insomni. Läkemedel kan fungera som tillfälligt stöd eller under övergångsfas. KBT-I ger verktyg som många gånger ger effekt inom ett fåtal veckor och sen kan bäras med dig resten av livet när läkemedel inte längre är aktuellt.

Den längre versionen – Hur fungerar det – och är det bättre än sömntabletter?

Att ligga vaken natt efter natt eller vakna oroligt mitt i natten sliter både mentalt och fysiskt. Jag upplever att många med sömnproblem söker “snabba lösningar” som tabletter eller sömnmedel eller ”tre snabba tips för bättre sömn, med Aftonbladet-känsla. Ofta är de små snabba lösningarna för små, verkningslösa eller temporära och vänder man sig till läkemedel så är det många gånger så att det ingår gott om biverkningar. Löser man inte grundproblemet finns det stor risk för återfall.

Här vill jag istället slå ett slag för, och förklara lite kring hur KBT för Insomni, KBT-I ,fungerar, vad forskningen säger, hur behandlingen ser ut praktiskt — och när det kan kombineras med läkemedel.

Det är den mest vedertagna metoden för att behandla sömnproblem och det är egentligen standarden man vill ägna sig åt när man behandlar sömnproblem – även om man frågar vården. Att det många gånger blir andra inteventioner istället beror antagligen på tillgången till och kostander för psykoterapi, hur enkelt det är att skriva recept och att en del patienter tänker att det är lättare och smidigare att äta piller istället för att ägna sig åt märkbara beteendeförändringar.

Målet här är att du ska kunna förstå och avgöra om KBT är rätt väg för dig.

Vad är KBT för sömn (KBT-I)?

“Kognitiv beteendeterapi för insomni”, KBT-I, är en specifik terapiform som riktar sig mot sömnstörningar. Istället för att försöka maximera sömntid fokuserar KBT-I på att normalisera och stabilisera återhämtande sömn. Helst utan att du ska vara beroende av tabletter, även om man ibland kombinerar läkemedel och terapi. Ofta görs det då till en början, där man sen standardiserar intaget av läkemedel och kan börja fasa ut det allt eftersom sömnen fungerar bättre och bättre genom att man använder andra verktyg.

Några av de vanligaste komponenterna i typisk KBT-I inkluderar:

• Psykoedukation – lära dig hur sömn fungerar och vad som kan rubba den. I och med att sömn många gånger också störs av stress så kan det gott behöva ingå här – och stress i sig kan komma av enormt mycket olika saker. Ser man ingen koppling mellan sömntryck, dygnsrytm och aktivitetsnivå så behöver man börja med att förstå de bitarna också tänker jag, där de i princip är dragkampen mellan vaken och sovandes.
• Sömndagbok / registrering – dagliga anteckningar om när du somnar, uppvaknanden, känslor efteråt och liknande. Vet vi inte hur det ser ut eller vad som händer när så är det svårt att analysera problemet bra nog för att laga rätt sak. Här är en god poäng med de korta, snabba och allmänna lösningarna med kvällstidningskänsla också – de ifrågasätter och letar inte efter grundproblemet: de bara löser ”någonting i allmänhet”. De tittar inte på ditt problem i synnerhet.
• Stimuluskontroll – där sängen ska signalera “sömn”, inte oro eller grubbel. Inlärning blir det här i nämnvärd utsträckning. På kvällen varvar du ner och en eventuell kvällsrutin skulle kunna hjälpa till. I sängen ägnar man sig generellt inte åt annat än sömn och sex för det är viktigt att lära sig koppla ihop rätt sak med rätt plats.
• Sömnrestriktion – begränsa tiden i sängen till de timmar du faktiskt sover, för att öka “sömneffektivitet”. Det påverkar både tidsåtgång, grubbel-tid med eventuell ångest och kvalitet på den faktiska sömnen så du blir utvilad av den, som ju är poängen. Målet är inte att bara spendera tid i sängen.
• Kognitiva tekniker – identifiera tankar som “om jag inte somnar nu förlorar jag allt” och omstrukturera dem. Många är rädda för att inte sova. Är man rädd och försöker somna så blir det oftast inget bra reslutat. Det är på samma tema som att det är svårt att skynda sig att somna.
• Avslappning eller nedvarvningstekniker – kan vara relevant för en del. Andning, kroppsscanning, lugnande rutiner man implementerar på kvällen för att börja varva ner och för att hjärnan ska börja lära sig att ”på kvällen blir det lugnare… och sen somnar man efter ett tag.” Vad som passar vem varierar här, som med resten av lösningarna.
• Återfallsprevention – strategier för att hantera tillbakagångar, bakslag eller stressiga perioder.

I svensk vårdpraxis räknas KBT-I ofta som förstahandsbehandling vid långvarig insomni. (janusinfo.se) Det här, likt annan KBT-behandling finns numera på flera håll som digitala versioner – som Internetpsykiatri, internetpsykiatri.sen digitala ”gör-det-själv-lösning”, där man använder samma information och samma vägar, men man går igenom det själv i egen takt. (i för insomi)

Det svåra med gör-det-själv-lösningarna är att de märkbart oftare inte blir gjorda. Man köper en kurs, man tittar eventuellt lite eller provar delar – och sen rinner det ut i sanden. Det är jobbigt, svårt, något blir lite obegripligt eller så bara har man inte tid eller PRIORITERAR DET på samma sätt som man gör om man har bokat en tid med någon. Det blir lite som när du tittar på strålande tips i någon Reel eller kort video på något sätt.

Det kanske är listigt – men det krävs ganska mycket för att faktiskt ändra och börja anstränga sig. Beteendeförändring är svårt och rotande och förändring är rätt jobbigt. Det är en stor del av det fina med att göra något tillsammans med en terapeut tror jag. Oavsett om det handlar om smärta, depression, stress, sömn eller ångest. Det blir ett större socialt tryck, samtidigt som det blir ett stöd i beteendeförändringen.

Men… Det är inte riktigt ”KBT” att somna så fort katastrofen i livet lägger sig lite.
Det är inte en långsiktig strategi att släcka bränder, typ med läkemedel.
Kollapsar man vid behandling eller på en soffa så fort det lugnar sig lite tyder det på något.
Det kan gott understryka att hjärnan har ett enormt sömntryck men din hutlösa stressnivå håller dig vaken oavsett.

Sömnproblem & insomni – symptom, orsaker och spridning

Vad är insomni?

Insomni innebär att man regelmässigt har svårt att somna, vaknar under natten eller vaknar för tidigt, minst 3 nätter/vecka, under minst 3 månader — och att det påverkar daglig funktion för att det leder till trötthet, koncentrationssvårigheter, irritation och annat. Generellt är det svårt att vara en bra människa med för lite sömn.

Det är vanligt att många har sömnbesvär någon gång, men insomni är när problemen är återkommande och stör vardagen.

Hur vanligt är det?

• Ungefär 10 % av befolkningen uppfyller kriterierna för insomni enligt janusinfo
• Mindre svåra sömnproblem eller intermittenta besvär är vanligare men många olika rapporter och undersökningar visar olika siffror där det också antagligen finns ett mörkertal eller felkälor. En uppskattning kan vara att 25–30 % har nämnvärda problem regelbundet – men i princip alla har problem någon gång.
• I åldern 45-64 år sover hälften inte gott enligt svaren i Nationella folkhälsoenkäten. För de flesta var besvären lätta, men nio procent i åldersgruppen hade svåra besvär. En av de rekommenderade behandlingarna är kognitiv beteende terapi, kbt. Men tillgången till kbt-terapeuter för behandling individuellt eller i grupp är begränsad, jämfört med behovet.
• I Sverige rapporterar många att sömnbesvär har ökat under senare år – särskilt i medelåldersgrupper. (Vårdfokus)

Orsaker och underhållsfaktorer

Sömnstörningar uppstår sällan av en enda orsak — flera faktorer samverkar:

• Stress och oro – prestationskrav eller stress från vardagen som håller i sig tills det är kväll
• Maladaptiva tankemönster om sömn  – stress kopplat till sömnen med “måste somna nu”-tankar, katastroftankar, “jag kommer aldrig orka imorgon” eller liknande.
• Felaktiga beteenden – ligga vaken, ändra sovtider drastiskt, skärmanvändning
• Miljöfaktorer – ljus, ljud, temperatur, störande omgivning
• Kroppsliga orsaker – smärta, sömnapné, restless legs etc
• Samsjuklighet – många med insomni har också depression, ångest eller kronisk smärta

Eftersom många faktorer spelar in, tar KBT hänsyn till hela systemet — tankar, beteenden, miljö och fysiologi — för att bryta mönstret.

KBT vs sömntabletter – vad säger forskningen?

Att jämföra KBT-I och läkemedel ger oss en nyanserad bild — båda har sina roller, men olika styrkor och svagheter. Många erbjuds den andra, där jag tänker att de antagligen skulle fått till bättre resultat med den första. Men i ärlighetens namn är det jobbigare med KBT. Beteendeförändringar är svårt och krävande.

Ska man vara krass och petig är det inte ens särskilt hög compliance när det kommer till läkemedelsbehandlingar, dvs att bara ta ett piller är svårt nog för folk. KBT-behandlingarna som jag ägnar mig åt är titt som tätt så brett som att ägna sig åt hela livet. Då förstår jag faktiskt att man föredrar piller, åtminstone när man inte orkar annat. Men man behöver inte alltid välja det ena eller det andra och över tid är jag rätt säker på att KBT-lösningen är bättre. Ibland kan det också få ta sin tid. För man orkar inte alltid.

Vad visar studierna?

• Flera systematiska översikter och riktlinjer säger att KBT-I är den mest robusta interventionen vid kronisk insomni.
• En svensk studie visade att psykologisk behandling för insomni, när patienter hade både depression och sömnbesvär, ofta hjälpte mot båda delarna – vilket tyder på att man inte alltid behöver fokusera på depression först. (Internetpsykiatri) Så fungerar många gånger bitarna jag gör, för människors liv är breda och komplexa; rota i ett problem, så spiller det positiva över i annat också.
• Internet-KBT för sömn har visat vara effektfull, även i primärvårdskontext: deltagare fick signifikant bättre sömn jämfört med kontrollgrupper, och förbättringarna höll i sig efter avslut. (Jönköpings Universitet)
• I Sverige har man börjat använda mer grupp- eller sjuksköterskeledd KBT för sömn i primärvården, med lovande resultat. (Vårdfokus)
• KI:s forskningsprojekt “Bättre Sömn i Psykiatrin” studerar hur KBT för insomni kan anpassas och implementeras inom psykiatrin där det redan verkar fördelaktigt för dem med ångest, depression och ADHD. (KI)

Styrkor och nackdelar

Fördelar med KBT-I:

• Ingen beroenderisk, inga systemiska biverkningar
• Ger dig verktygen för att lära dig sova snarare än att förlita dig på externa substanser
• Långsiktig effekt: resultaten tenderar att hålla bättre när behandling avslutas
• Effekt även vid samsjuklighet (ex depression + insomni) – något som många gånger blir väldigt väsentligt för dem jag ägnar mig åt. Det är absolut vanligast, åtminstone bland dem jag fokuserar på, att det inte uteslutande är ett problem med sömnen. Det är problem i livet – där sömnen är en del av det hela… och det finns väldigt många gånger fler problem och samsjuklighet.

Begränsningar och utmaningar:

• KBT kräver tålamod och aktivt deltagande: det blir ett lärande, görande och ändrande snarare än att något externt lagar problemet åt dig.
• Initialt kan man känna sig tröttare eller “sämre” innan förbättringar kommer.
• Begränsad tillgång till terapeuter som är specialiserade, eller åtminstone kunniga nog, inom KBT-I gör att det är svårt att få tag i eller få hjälp med.
• Vissa komplexa medicinska eller psykiatriska tillstånd kan kräva fler insatser… Vilket ju är precis samma poäng som med samsjukligheten egentligen, men med en annan vinkel. En åtgärd för att ägna sig åt sömnen påverkar framför allt sömnen, givetvis.

Slutsats i praktiken

I både teorin med forskning, funderingar och ”vad som borde vara en god idé – och praktiken, där man verkligen ser hur bra det fungerar, så framstår KBT-I ofta som förstaval vid kronisk insomni — läkemedel kan fungera som tillfälligt stöd eller under övergångsfas. KBT-I ger verktyg som många gånger ger effekt inom ett fåtal veckor och sen kan bäras med dig resten av livet när läkemedel inte längre är aktuellt.

Så här kan en KBT-behandling för sömn till…

All KBT-behandling tänker jag ska individanpassas, vilket gör att en och samma mall inte passa alla. Men människor med problem inom samma område, inlärningsteorin, fysiologin och det hela som det grundar sig på blir ändå mer eller mindre snarlika. Det gör att åtgärderna också blir det. Terapi för människor ska anpassas efter individen, men ungefär så här kan en behandling gå till i praktiken:

1. Kartläggning / bedömning

• Intervju om vanor, dygnsrytm, medicinering, livsstil och vad mer det kan finnas för relevant: ska jag hjälpa någon så vill jag veta tillräckligt om hela det psykosociala för att förstå personen.
• Sömdagbok i 1–2 veckor: när du somnar, vaknar, kvalitet, känslor och tankar
• Identifiera eventuella medicinska orsaker såsom misstänkt sömnapné, stressrelaterad ohälsa, depressivt, ångest eller vad det kan finnas för samsjuklighet. Här är en del av det fina med att göra saker som projekt, snarare än punktinsatser, också: ger man sig på stress eller depression så blir sömnen bättre… OCH tvärtom. 1+1=3!
• Sen prioriteras behandlingsfokus baserat på hinder och problem – vi måste lösa rätt problem för att förbättra sömnen.

2. Introduktion och utbildning

• Du får psykoedukation: hur sömn fungerar, vad som kan störa den och varför.
• Du lär dig grundläggande begrepp som sömntryck, aktivitetsnivå och dygnsrymt – och varför det är relevant.

3. Stimulus-/kontrollmetod

• Gå upp om du är vaken mer än ~15 minuter
• Lägg dig bara när du är sömnig
• Använd inte sängen för annat än sömn (och för all del sex, brukar jag tänka)
• Om du vaknar och inte somnar om — gå upp och gör lugn aktivitet tills sömnig

4. Sömnrestriktion

• Välj ett fast klockslag för att gå upp.
• Räkna bakåt från det baserat på genomsnittlig sömntid
• Håll dig till den “sömbudgeten”.
• Justera successivt beroende på hur effektiv sömnen är

5. Kognitiva tekniker

• Identifiera störande tankar, t.ex. katastroftankar
• Utvärdera dem: hur sanna är de? Finns bevis mot dem?
• Inför acceptans eller balans i tankar. Ifrågasätt, utforska, utmana.

6. Avslappning / nedvarvning

• Skapa lugna rutiner kvällstid
• Andningsövningar, meditation, medveten närvaro, kroppsscanning… eller vad man nu kan känna passar.
• En del gillar att parkera tankar kring oro, ältande och grubblande i en tankelista före sänggående för att man ska kunna ägna sig åt det när det passar bättre än där och då.
• Ev. vitt brus eller ljudmaskering vid störande ljud

7. Uppföljning och justering

• Veckovisa utvärderingar med dagböcker och skattningar
• Justera sömnrestriktion, rutiner eller tekniker utifrån resultat
• Arbeta extra med de komponenter som hindrar framsteg

8. Vidmakthållande och återfallsförebyggande

• Dokumentera strategier och rutiner att använda vid stress eller livsförändringar
• Repetera eller återuppta tekniker vid behov
• Öka tiden i sängen gradvis med kontroll… vid behov.
• Ha en “plan B” för sämre perioder. Här är en stor del med det fina: går det åt skogen, så vet man hur man kan, ska och bör göra. Man har gjort det en gång och man vet hur man skulle kunna rädda situationen i år framöver, istället för att återuppta exempelvis läkemedel eller alkohol som lösning, där det kanske inte heller fungerar särskilt bra.

Sen anpassas de här bitarna givetvis baserat på människan som gör det, tänker jag. Lös problemet som människan i fråga lider av: där det problemet generellt går att specificera bättre och mer petigt än ”sover för dåligt”. Det är det fina med informationen och kunskapen som jag föredrar att man får med sig. Jag vill att man lär sig resonemang och förstår hur man tänker kring problemen.

En del kan få ut vansinnigt mycket av att röra sig mycket nog… Kanske då för att man slappnar av så mycket mer efteråt.

En del kan få ut väldigt mycket av att sluta sova middag, eller för föräldrar: slutar somna när man nattar barn – för att sömntrycket framåt natten normaliseras så man kan somna när man borde, snarare än när det råkar vara skönt.

En del behöver se över sömnhygienen med temperaturer, mörker, telefon i sängen – eller tv i sovrummet – och de andra helt vanliga kvällstidningstipsen.

Många av dem jag vänder mig mot är de där klockrena ”vaknar runt 3-snåret”-människorna. Då är det generellt för att man stressar så mycket om dagarna att man inte hinner lugna sig till natten, även om man är sopslut nog för att somna på kvällen.

För vem fungerar KBT för sömn – och när fungerar det inte?

Att vara nyanserad ökar kanske trovärdigheten?

Faktorer som ökar chansen till framgång

• Motivation och vilja att jobba med tekniker
• Relativt “ren insomni” utan kraftiga medicinska orsaker
• Möjlighet, vilja och intresse att följa rutiner, göra hemuppgifter och följa program
• När klinik eller vårdform erbjuder stöd och uppföljning… För det verkar göra skillnad. Böcker och kunskap finns det i det närmaste hur mycket som helst av numera. Det är inte kunskap vi saknar. Det är inte att folk inte vet hur man tränar eller äter rätt som gör att en stor del av mänskligheten är överviktig. Samma sak här: det är svårare än att bara behöva ha kunskapen. Socialt stöd på något sätt verkar göra stor skillnad… Både vid svåra beteendeförändringar som KBT innebär – och vid träning, kost och annat som kan upplevas som torftigt eller tråkigt.

När fungerar det sämre eller kräver försiktighet

• Om det finns misstanke om annan patologi som stör sömnen så man behöver andra insatser också – exempelvis sömnapné, Restless legs eller andra fysiologiska störningar – så tycker jag att dem bör utredas åtminstone samtidigt som man gör det här. Restless legs går att medicinera väldigt väl för en del och apné finns hjälpmedel för att behandla. Besväras man av märkbar övervikt är det en effektiv behandlingsmetod. Samma resonemang som innan: vi behöver lösa problemet som stör för att få det önskevärda: en god natt sömn varje dygn.
• Komplexare psykiatrisk sjukdom, psykossjukdom, akut mani eller sådär så behöver behandling sättas in som är över min nivå. Då är det psykiater snarare än konservativ behandling, skulle jag säga.
• Extremt oregelbunden dygnsrytm såsom vid skiftarbete eller kontinuerlig och konstant jetlag av något skäl: så tänker jag att anpassningar kan krävas. Det blir något som skulle komma upp på första punkten ovan i hur en behandling kan se ut. Gör man så livet ser alldeles för konstigt ut så blir det i viss utsträckning självförvållat med de sociala aspekterna av livet och då blir det svårt att implementera en hel del annat som kretsar kring rutiner.
• Att inte kunna följa rutiner eller hoppa över hemuppgifter plockar bort en stor del av verktygen.
• Om man har använt starka sömnmediciner under lång tid så kan en övergång behöva planeras försiktigt där man samtidigt trappar ner eller åtminstone standardiserar läkemedlen, istället för att ta dem nu och då som många gör.

Kombination med både KBT och sömntabletter

Att avsluta med tabletter abrupt ger generellt bakslag. Man har många gånger fått hjälp av dem på något sätt och många sorter ger abstinensbesvär om man slutar (för) tvärt. Då får man göra på ett tillräckligt bra sätt. Man kan kombinera och fasa ut med omsorg – eller till och med, faktiskt, sänka dosen, bibehålla läkemedlet över tid och implementera mer och mer KBT-strategier. Livet är en balansgång och du vill använda alla verktyg som smakar mer än de kostar.

• Starta KBT parallellt med medicin — se det som “stödskenor” snarare än ersättning direkt
• När KBT-metoderna börjar fungera, minska dosen successivt — i nära samråd med läkare, om det finns någon sån tillgänglig. Ibland skrivs det recept och sen får patienten klara sig bäst den kan, snarare än att det går att kontakta läkaren på något bra sätt.
• Ha en tydlig plan: “slutdatum”, nedtrappningsschema och eventuella undantagsregler om det är användbart, t.ex. en natt med piller vid extrema sömnstörningar eller inför att göra något särskilt viktigt. Undantagsregler skulle jag säga är sämre än att standardisera, men lite don efter person och säkert även don efter terapeut.
• Om sömnen försämras kraftigt av att läkemedlet plockas bort så sänks dosen långsammare eller så får du mer tid att stabilisera innan du fortsätter. Kanske att det är bra med mer tid inför varje sänkning för att KBT-delarna ska hinna göra mer?
• Tittar man på Beteenderåd vid insomni på Janus info, som är ”Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal” så är riktlinjerna i nämnvärd utsträckning från både psykolog- och läkarhållet att KBT-I ofta är förstahandsvalet medan läkemedel är tillfälligt stöd i fall där KBT inte räcker eller inte är tillgängligt.

Hur jag kan hjälpa dig

Jag erbjuder dig stöd för att strukturera din sömn med KBT. Så här kan samarbetet se ut:

• Inledande bedömning där vi kartlägger dina sömnvanor, hinder och styrkor
• Skräddarsytt program med komponenter: stimulus-kontroll, sömnrestriktion, kognitivt arbete, avslappning m.m.
• Veckovisa möten (digitalt eller fysiskt) där vi följer upp, justerar och jobbar med tankar
• Löpande coachsupport när sömnen påverkas
• Plan för att fasa ut eventuella sömntabletter och hantera övergång. Det här ser jag helst att läkare gör, men det är som sagt inte alltid de finns tillgängliga.
• Stöd över tid – även efter att primär behandling är avslutad
• KBT-interventioner bygger på förändring över tid och gott om beteendeförändringar. Det är klurigt för många, tar lite tid och det kräver ett visst engagemang. Ibland kommer livet mellan och ibland är man riktigt på hugget och vill ändra allt! Just för att det är lite olika och att livet ibland kan komma mellan eller att det kan bli bakslag föredrar jag generellt att hålla mina projekt kring tolv veckor.

Om du vill att vi tar ett första steg tillsammans så hör av dig. Jag erbjuder en kostnadsfri konsultation för att se om jag kan hjälpa dig.

FAQ (vanliga frågor & korta svar)

Här är fler frågor än tidigare — och svar som visar både respekt för läsarens oro och villighet att möta den: