Vad är ett BioPsykosocialt Perspektiv?

Läs om biopsykosocialt perspektiv här – eller lyssna på poddavsnittet på Acast, spotify eller där du brukar hitta dina poddar.

Det biopsykosociala perspektivet tror jag att många ser som rent ordbajsande… om man ens fått nys om vad det är. Eller så kan man gott tänka sig att det är något rent teoretiskt som används på universitet och som landstingstanter kan prata om.

Men det är användbart och till och med viktigt – det tycker vården också.

En Liten Serie:
Vad är ett Biopsykosocialt perspektiv?
Biopsykosocialt och kopplingen till KBT, ACT och vanor.
STATISTIK – Hur vanligt är psykisk ohälsa?
Varför vi behöver ett ORDENTLIGT VARFÖR

Statistik om de här bitarna (som jag tänker att man vill behandla med ett biopsykosocialt perspektiv!) med stress, psykisk ohälsa och att vi mår rätt dåligt när vi borde ha det bra – det där som intresserar mig – kan verka torftigt och tråkigt.

Men jag känner att det är viktigt. Det visar på hur väsentliga problemen är. Statistiken, eller åtminstone lite hum om den, understryker det viktiga och att misären finns.

Den biopsykosociala modellen/det biopsykosociala perspektivet, lanserad av psykiatern George Engel 1977, föreslår att sjukdomsbehandling bör inkludera både psykologiska och sociala aspekter, inte bara medicinska. Modellen betonar samspelet mellan dessa tre perspektiv för att få en helhetsförståelse av patientens tillstånd. Trots att synsättet nu är allmänt accepterat, har det svårt att slå igenom i klinisk praxis.

Målet är, återigen, att titta på alla tre snarare än att stirra sig blind på en punkt när det kanske inte är så lätt. Det kostar många gånger tid, ork, bry och resurser och jag tror att det är där det många gånger fallerar. Det är antagligen i stor utsträckning därför det inte går att få till inom den generella och vanliga vården. Vi faller tillbaka på resursbristen… men i och med att det verkar göra så märkbar skillnad för en del, framför allt med de här problemen, så uppskattar jag att kunna nyttja perspektivet.

Jag har raljerat om det här tidigare både i text och muntligen både här och där tidigare förstås – men det är för att det är väsentligt.

Introduktion till, och exempel på, det biopsykosociala i praktiken

Varför ska man ägna sig åt det där biopsykosociala perspektivet?

Det biopsykosociala perspektivet är väsentligt för att det i så väldigt stor utsträckning är viktigt för att se över folk lite bredare, inte bara se dem som kött, så man kan minska lidandet och få till ett så bra liv det bara går. En bruten arm eller ett skrapsår på knäet är rent fysiska saker, men redan där vid den brutna armen är det smidigt om man kan göra lite mer än att bara stirra sig blind på armen.

Men även vid skrapsåret på knäet skulle visserligen ett barn kunna bli ledset som bara den – väldigt psykiskt – och springa till en förälder för socialt stöd eller tröst också – hej social aspekt – om man vill ta det i lite mindre utsträckning.

Så kopplingarna är egentligen inte konstigare än så. Men många gånger finns inte tänket, resonemangen och kanske tid och ork till de där kopplingarna inom vård eller hos terapeuter. Det kan också vara att det blir särskilt svårt när det blir i mer långdragna och komplexa situationer, men poängen med barnet där understryker det ganska väl. När barnet väl blir tröstat och får sitt lilla stöd – kanske med någon som säger att det faktiskt inte är någon större fara för att man inte är skadad, bara rädd – så går gråtandet snart över. Smärtan dämpas när rädslan och överraskningen går över och man inte längre är så förtvivlad. På någon minut kan det ledsna vara som bortglömt.

Bicepsrupur hos styrkelyftare

Jag minns någon på en av styrkelyftsklubbarna jag brukade träna på som marklyfte och drog av sin bicepssena som blir i det närmaste att bryta armen, men lite mer styrkelyfts-varianten. Om man ska gå från att hänga på gymmet 20 timmar i veckan och dedikera livet åt de bitarna till att bara sitta hemma och vara ledsen över att man var för klen i armen så är det ganska snart att man börjar dricka bort meningslösheten för att… ”varför inte?”.

Trasig fysiskt ger problem psykiskt och socialt… Och då vill man fjäska med alla delar för att slippa lidande och underlätta att livet blir det man vill och att rehabiliteringen blir så bra som möjligt. Armen är trasig. Det är ju rätt tydligt. Men där skulle mycket ortopedi-vård sluta och strunta i att psyket mycket väl skulle kunna rasa ner i depressivt om man känner att det man gjorde var viktigt nog. Att den sociala samvaron blir helt uppochner är inte heller något ortopedi-vården ägnar mycket tanke åt, skulle jag kunna tänka mig. Allt som allt – biopsykosocialt.

Men lösningen som blir minst skitdålig i det där fallet är, som jag också minns att det gjordes. En bra lösning blir mer eller mindre att man fortsätter hänga på gymmet istället för att gå hem, stanna där och vara ledsen. Trots att det är svårt. Såvitt jag minns så fortsatte man göra det man kunde och man skapade nog till och med en liten attrapp av något slag som gjorde att man kunde fortsätta marklyfta, även när man hade gips.

Listigt och idealt på många plan.

Det samma gäller om det börjar i att det sociala rasar så man får mentala bekymmer med ångest och depression som leder till fysiska problem såsom psykosomatisk smärta, magproblem, yrsel och dålig hy. Så nog kan man ha dålig hy för att man har ångest… Det är bara lite långsökt och kanske inte det första man borde tänka.

På sätt och vis så är det ingen större skillnad på de tidigare exemplen och ångest och depressivt – högst mentala problem – som leder till att man isolerar sig med sina problem för att man bara vill vara ifred med sina känslor. Det sociala uteblir eller rasar ihop helt och många gånger kommer det fysiska problem med alldeles för dåligt psykosocialt skick.

Så det blir ord, absolut, men det är inte alla gånger bara ordbajsande när det gäller det där biopsykosociala. Det är ganska verklighetsförankrat – särskilt idag i våran moderna värld, känner jag, där det verkar vanligare med stress, psykisk ohälsa, ytligare relationer som är lättare att bryta och där det är ganska möjligt att isolera sig och bara finnas kvar digitalt. Sannolikt rätt så osunt och oönskat för en hjärna.

Det biopsykosociala är något jag började ägna mig åt mer och mer när folks kroppsliga problem inte handlade uteslutande om just det fysiska. Då måste man ta sig ifrån det där biomedicinska perspektivet som jag ifrågasätter inom vården där det ska kunna mätas, synas och väldigt tydligt finnas ett problem för att det först då blir på riktigt. Det är bra med bevis, absolut – men det är inte allt som går att mäta snyggt med blodprov. Ibland är deducerandet bättre om man gör det med tillräckligt med information och så.

Nervsmärta i arm… eller?

Ytterligare ett exempel är en klient som kom förbi för några dagar sedan för att han ville ha hjälp med en arm som domnade, tinglade och var allmänt besvärlig. Det gick inte riktigt att göra som man ville med den, skriva på tangentbord och vad det nu var. Det är rimligt att det är svårt att veta vad man skriver om man inte känner handen eller om motoriken inte fungerar som den ska, exempelvis.

Han kommer in och jag börjar undra. Som vanligt är jag ute efter någon slags underliggande varför. Komprimerar en del grejer, stretchar andra, klämmer och testar för att se vad det är för neurologiskt som spökar. Vilket gör saker bättre? Vad sämre och vad blir påverkat när jag ändrar och provocerar.

Men när det då inte riktigt matchar klockrent med några av de typiska symptomen för nervproblem, dermatom, där nerver brukar kännas, eller funktionsnedsättningar som kommer med specifika nerver ut i armar och fingrar så får man tänka vidare. Det är inte bara att säga att det är bra som det är – för det är det ju inte.

Så då kan man gott fråga vidare, som jag gärna gör. Det gick fint att komma in på stress, ångest och sociala aspekter där det tydligen varit ovanligt ledsamt senaste veckorna med mer jobb, hot och hela paketet. Undrar man tillräckligt så kan det sen gå att koppla det till andningsmuskulatur och hitta triggerpunkter i saker som refererar smärta, domnande och obehag till det som stört under en period.

De flesta får inte långa hundpromenader och magandning som hemläxa för nervsmärta i armen… Men ibland kan det eventuellt fungera bättre än nervglidövningar, nackgympa eller vad man nu kan få annars.

Är det socialt med jobb och det hela som ger psykiska problem som leder till det fysiska så behöver vi rota just där. Det är rätt kul när det fungerar – men förstås inte rätt väg att gå om man bara vill ha klappar på ryggen eller om man precis stukat foten.

Skallskada och/eller utmattningssyndrom och paralleller därimellan.

En annan jag pratade med samma dag började sina mentala symptom efter trauma mot huvudet för närmare 25 år sedan. Man slår sig som bara den, ligger i en blodpöl, åker ambulans… och sen förstod jag det som att man bara sys ihop och får åka hem där det låter som att det på riktigt tog minuter innan han var ute på gatan igen. Mamman som jobbade i stan här i Uppsala, inte jättestort eller långt att ta sig till akuten, hann inte dit innan han var ute igen.

Sen kör man på med mentala problem som leder till stress och en jävla soppa förstod jag det som. Det blir ganska relaterbart för många med utmattningssyndrom i att det tar år och dagar många gånger och ofta görs det inga större interventioner för att man ska förstå bra nog och göra rätt efter att det blivit som det blivit.

Jag är ingen hejare på traumahantering eller skallskador, så väl där och då så jag ingen toppenkandidat. Men jag blir ju ändå nyfiken när man för närmare fem år sedan, vilket borde gå ihop med Covid ungefär, blev desto sämre, utvecklar smärta utan skador, sömnproblem och hjärnan börjar fungera ännu sämre med minnesproblem, hjärndimma och trötthet utöver det vanliga.

Där tänker jag – även om jag inte är säker på – att det kan göra nytta med mer rotande i hela livet, stresshantering där det går, KBT för att lösa sömn och smärthantering eller smärtrehab för att börja ta hand om saker som gör ont där det inte finns riktigt fog för det. Det känns relativt pragmatiskt i mina öron, jämfört med vårdapproachen man har idag där man inte vill ägna sig åt problemet alls.

I min värld är det inte orimligt att man får faktiska skador på hjärnan av hårda slag och man läker inte allt helt. Men ger man hjärnan möjlighet och använder sig av det plastiska kan man få det så bra det går. Men då bygger det kanske på att den får förutsättningar för att det ska bli så bra som möjligt. Om problemen eskalerar märkbart tjugo år efter att trumat och skadan inträffat så är det kanske också rimligt att tänka att man ska behandla det konservativt snarare än att stirra sig blind på det som hände för 20 år sedan.

Ett sätt att se det är väl då att jobba med det man har och se hur bra man kan få det med medlen man har tillgång till. Särskilt om vården nu inte vill bry sig om det mer så man måste behandla just konservativt, dvs med det vi har utan några större medicinska interventioner.

Det är ju trots allt i stor utsträckning därför jag hamnat här och gör det jag gör. För att de ibland säger att de är klara – eller att man är frisk – när man kan bli märkbart bättre.

Nu tar jag mig ut på djupt vatten och tunn is på samma gång här, men vill man fundera vidare och verkligen koppla det till historiken där allt började kan en del säkert överväga en diagnos som kronisk traumatisk encefalopati (CTE). Det kan utvecklas efter upprepade huvudskador eller, verkar det som, ibland efter enstaka allvarliga trauman.

Symptom på CTE kan ibland börja visa sig år eller till och med decennier efter den ursprungliga skadan för att det i viss utsträckning verkar vara ett långvarigt uppbyggande (eller nedbrytande?) med bland annat en inflammatorisk process som skapar problemet. Här är symptomen generellt problem med minnet, humörsvängningar, depression, ångest, och kognitiv nedsättning, vilket är varför man inte rekommenderar boxning som hobby och att nickar numera går som oönskat inom fotboll.

Det är helt rimligt att tänka sig att man får mentala symptom som en följd av trauma mot huvudet. Det ser man både på de med fysiska yttre skador och hos strokepatienter, tänker jag, där det nog går att dra en viss parallell. Hjärndimma och trötthet är rätt typiska symptom som kan kvarstå rätt länge såvitt jag vet.

Att leva med problemen och försöka vara högpresterande leder i rätt stor utsträckning till frustration som leder till ökad stress. Man är trött och huvudet fungerar sopigt samtidigt som man försöker prestera någonting med det. Efter lite tid eller ett par decennium, kanske i samband med en pandemi, så är det rimligt att många bäckar små kan ta hjärnan till att ha stressat sig till något snarlikt ett utmattningssyndrom.

Inte nödvändigtvis, men eventuellt. För nu spånar jag bara och resonerar för att komma fram till att huvudet mycket väl kan få problem A först, som sen leder till B, C, D, E och F som jag kommer till desto mer senare också.

Många gånger är det smidigt i en sån kedja att hitta A, om det nu är det som leder till B och vidare, men säg att vi skulle ha en CTE i det här fallet – som man ändå inte ”gör något med” i sig – man hanterar det praktiskt taget som utmattning, lämpligt nog. Man har en påverkan på hjärnan med vissa proteiner som leder till symptomen – och sen hanterar man livet så gott det går. Väldigt snarlikt UMS, just i det avseendet.

Stressar man ihjäl sig och det leder till depressivt, ångest, smärta och ett gäng andra saker så är det de bitarna man hanterar och orsaken till stressen. Men om man har stressen oavsett vad man gör, så att säga, för att det inte går att påverka det som hänt med hjärnan, så får man hantera lidandet. Det hamnar många gånger där när man hanterar långvarig smärta också. Kroniska saker som är som de är och som inte blir bättre vill man lida så lite som möjligt av. Man vill ställa lagom höga krav på sig och man vill reta det trasiga lagom, så man inte behöver bryta ihop och bli besviken.

CTE är något som diagnostiseras bäst post mortem, efter att man dött, så Traumatic Encephalopathy Syndrome (TES) är istället det kliniska syndrom som har utvecklats för att beskriva symptomen och tecken som är förknippade med kronisk traumatisk encefalopati (CTE) hos de som fortfarande levande. TES används för att försöka identifiera och behandla människor som löper hög risk att utveckla CTE, även om den definitiva diagnosen CTE fortfarande bara kan göras genom obduktion. Så säg att man spelat fotboll, hockey, boxats eller så och börjar få suspekta symptom från huvudet där det inte gör som man vill. Då börjar man tänka i de här banorna, där det är relativt snarlikt UMS.

TES är en samling symptom som tros vara kopplade till upprepade huvudtrauman och kan ses hos personer som har deltagit i kontaktsporter, militär tjänstgöring eller andra yrken med hög risk för hjärnskador. Eftersom CTE inte kan bekräftas under livet, är TES ett försök att ge en klinisk diagnos som kan hjälpa läkare att hantera patienter med misstänkt neurodegenerativ sjukdom på grund av upprepade trauman.

Så CTE/TES och UMS är inget som har något ”faktiskt botemedel”. Man hamnar i att hantera det så gott det går och behandlingen fokuserar på att lindra symptom och förbättra livskvaliteten för patienten. Min erfarenhet av utmattningssyndrom är förstås att folk kan bli hejdlöst mycket bättre och bli som folk igen. Man kanske inte alla gånger blir den man har varit… Men det ska man nog inte vilja bli heller. Den fick dig sjuk.

De är inte identiska i symptom förstås, för de är olika saker… och vi spekulerar ju fortfarande bara här för att resonera och jämföra för att skapa förståelse, men symptom från den faktiska hjärnskadan av fysiskt våld kan resultera i problem med minne, inlärning och koncentration, svårigheter att lösa problem eller utföra uppgifter som kräver exekutiva funktioner (t.ex. planering, beslutsfattande). När det kommer till beteende- och humörsymptom kan det leda till irritabilitet, ångest, depression, och emotionell instabilitet, aggressivitet och impulsivitet. Personlighetsförändringar är inte ovanligt. De här känns inte helt olikt UMS.

Min poäng? Hanterandet, återigen. KBT kan hjälpa till att hantera depression, ångest och humörsvängningar. Farmakologisk behandling brukar inte jag tycka är särskilt kul, men det används och gör sin del när det behövs. Antidepressiva, antipsykotiska eller ångestdämpande läkemedel sätts in i båda fallen. Smärthantering blir relevant om patienten upplever smärta och då kan smärtlindrande läkemedel, såsom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), och smärtrehabilitering vara till hjälp. Eller, i kort, träna hjärnan, känslor, beteenden, se över stress för att det kan bli sämre av det, sköt träning med rörelse och hela paketet.

Så inga slutsatser eller diagnoser här, men resonemang.

Där är väldigt mycket fokus på symptom, diagnos och terapi. Så för att återgå till hela kärnämnet här och resonera kring det intressanta:

Vad skulle hända om man inte led psykiskt av problemet, utan accepterade att det var som det var och inte försökte göra mer än man kan? Skulle det då upplevas som ett problem eller skulle det vara… vara som det är? Då hamnar vi på filosofiska ämnen som ”Vad är hälsa?” där jag många gånger skulle kunna tänka mig att dra det till att man har en god hälsa så länge man inte lider, även om man inte är som alla andra eller har full kapacitet jämfört med andra.
Vad skulle hända om det sociala var absolut perfekt så man fick allt stöd man någonsin behövde?
Eller precis tvärt om – vad händer om man var helt ensam och knappt klarade sig själv?

Fysiskt våld – väldigt biologiskt. Man slår på det som sköter psykiska delar och får en väldigt märkbar påverkan där – och sen är det helt rimligt att det i sin tur påverkar det sociala. Men förbättrar man och sköter någon del så är det rimligt att de andra hänger med i samma riktning. Där är en stor del av poängen med det BioPsykoSociala.