Vad är PTSD? Symtom, trauma, samsjuklighet och diagnostik

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan bli konsekvensen när något är tillräckligt traumatiskt, om än kanske bara en gång. Det kan ge stora, långvariga besvär. Att uppleva ett faktiskt trauma med död, våldtäkt, krig, rån, våld eller liknande kan leda till psykologiska – eller psykiatriska – konsekvenser efteråt. Det kan handla om att man minns, fruktar, hemsöks av och många gånger praktiskt taget återupplever det traumatiska om och om igen.

Minnen och tankar under dagen – och kanske mardrömmar om det nattetid. Flashbacks till eländet och associationer från egentligen orelaterade saker som inte ska ha med det att göra, men ändå påminner på ett eller annat sätt.

Att vara hemsökt av något av det mest traumatiska man har upplevt tär på krafterna. Det kan leda till att man undviker allt som påminner om det som en gång hände. Det kan handla om att undvika allt från tankar, känslor och platser till människor och aktiviteter – där ett utbrett och långdraget undvikande leder till ett mindre och mindre liv, som i större och större utsträckning kretsar kring det mörker man försöker undvika.

Ångest och en mer ständig underliggande anspänning är vanligt, tillsammans med de mer triggade och akuta reaktionerna. Svårigheter att minnas delar av händelsen kan också förekomma. Depressiva symtom och andra samtidiga besvär är vanliga, men alla som har PTSD upplever inte samma saker.

Jag brukar tänka mig PTSD som att man upplever något riktigt eländigt som man till varje pris inte vill uppleva igen – och mer och mer börjar anpassa livet efter att uppnå precis det: att aldrig någonsin uppleva det eländet, eller något som påminner om det, igen. Det leder till att man ständigt har det i åtanke för att undvika sådant som skulle kunna påminna om det eller göra att man utsätter sig för det på något som helst sätt.

Paradoxalt, många gånger hopplöst att lyckas med – och ofta väldigt handikappande.

Det finns samtidigt behandlingar som kan hjälpa. 1177 beskriver PTSD och de vanligaste behandlingsalternativen. Här börjar jag med att försöka göra själva problemet begripligt: vad PTSD är, vad trauma betyder i sammanhanget, hur besvären yttrar sig och varför det ibland är svårt att skilja dem från andra tillstånd.

PTSD kan vara ett skäl till ångest – men problemet är inte alltid ”bara ångest”

PTSD är en psykiatrisk diagnos, en samling symtom och ett problem. Det är inte något man får i en liten snabbis som när man hör någon säga: ”Åh, han sa X, Y och Z – så jag fick PTSD!”

I folkmun har PTSD numera börjat användas både väldigt dramatiskt och väldigt förminskande, från och till. Jag vet inte riktigt om det beror på att psykiatri blir mer normaliserat i vardagsspråket, eller om det helt enkelt saknas kunskap. Kanske båda delarna.

Men ibland kan det vara hjälpsamt att förenkla och tänka: PTSD kan vara ett skäl till ångest. Det är inte samma sak som att säga att PTSD är ett ångestsyndrom i diagnosmanualernas mening. I DSM-5 hör PTSD till trauma- och stressrelaterade syndrom, inte gruppen ångestsyndrom. Poängen är en annan.

Om man känner mycket ångest, är spänd, sover illa, undviker saker och tycker att livet har blivit mindre, är det lätt att bara tänka att man ”lider av ångest”. Men varför har ångesten uppstått? Vad handlar den om? Finns det tidigare erfarenheter, händelser eller lärdomar som hjälper oss förstå reaktionerna? För en del människor kan PTSD vara en del av svaret, och då riskerar man att missa väsentliga delar om man nöjer sig med att kalla alltihop ångest.

Det behöver inte heller vara konstigare än att något väldigt allvarligt har hänt och att man lärt sig en ordentlig läxa som man tagit med sig. Att lära sig att något är farligt är inte nödvändigtvis konstigt eller fel. Men helst ska det man lärt sig få styra livet och tillvaron framåt i proportion till vad som faktiskt är lämpligt nu.

Man ska alltså inte behöva leva resten av livet som om det hemska alltid står i begrepp att hända igen.

Vad menas med trauma i PTSD-sammanhang?

I dag pratar vi relativt avslappnat om ”trauma”, som om vi går igenom trauman dagligen om man frågar en del människor. Det blir ibland lite slentrianmässigt och vagt, särskilt när vi samtidigt pratar om PTSD som ett psykiatriskt tillstånd med påtagliga symtom och stora problem. Då behövs tydligare definitioner och ramar.

Inom fysioterapin, eller det rent fysiska, kan ett trauma i princip betyda att man slagit sig. Det behöver inte vara särskilt våldsamt eller omfattande. Man behöver inte mer eller mindre slå ihjäl sig för att ett trauma ska ha skett i den medicinska betydelsen av fysisk skada.

I psykiatrin behöver vi däremot avgränsa vilka händelser som räknas som trauma för just PTSD-diagnostik. Det handlar inte enbart om hur jobbigt något känns, hur oväntat det var eller om det översteg vår förmåga att hantera situationen.

Enligt DSM-5 innefattar det så kallade traumakriteriet exponering för faktisk eller hotad död, allvarlig skada eller sexuellt våld. Det kan handla om att själv utsättas, att bevittna händelsen, att under vissa omständigheter få veta att den drabbat en närstående eller att upprepade gånger konfronteras med svåra detaljer i sitt arbete, exempelvis inom räddningstjänst. Det finns alltså en tydligare klinisk definition än ”något som var väldigt jobbigt”. National Center for PTSD sammanfattar DSM-5-kriterierna här.

En kris kan å andra sidan uppstå vid andra svåra livshändelser: en separation, en stor förlust, en konflikt eller att någon behandlat en väldigt illa. Sådana händelser kan orsaka enormt lidande och påverka arbete, relationer och funktion även om de inte uppfyller traumakriteriet för PTSD. I vissa fall är anpassningsstörning en mer relevant diagnos, i andra fall depression eller någonting annat.

Här är det viktigt att hålla två tankar samtidigt.

För det första: Språket i vardagen har glidit. ”Trauma” används ofta som synonym till ”jobbigt”, ”pinsamt”, ”kränkande” eller ”stressigt”. Det är begripligt som kulturfenomen, men det är inte samma sak som traumadefinitionen som behövs för PTSD-diagnostik. I vården behöver man ramar, annars blir det svårt att forska, jämföra och behandla på ett strukturerat och tillräckligt bra sätt.

För det andra: Människor kan få mycket verkliga och handikappande symtom efter sådant som inte passar perfekt i diagnosrutorna. Det betyder inte att lidandet är mindre på riktigt. Diagnossystemen är gjorda för att fånga vissa mönster på ett standardiserat sätt, inte för att vara en exakt karta över varje individ. En metaanalys av Larsen och Pacella visar också att händelser som inte uppfyller DSM:s traumakriterium kan vara kopplade till posttraumatiska stressymtom – även om det inte automatiskt innebär att kriterierna för diagnosen PTSD är uppfyllda.

Diagnoser matchar inte alltid allt klockrent. Det har jag pratat om tidigare kring utmattningssyndrom och annan stressrelaterad ohälsa också. De psykiatriska diagnoserna är ramverk och goda försök att bunta ihop symtom som passar ihop och som ofta har liknande orsaker. Men människor är olika och ibland är det inte helt enligt skolboken. Det är svårt att försöka få in väldigt många människor i lämpliga rutor där de inte alltid passar till hundra procent.

Jag har pratat mer om diagnosernas möjligheter och begränsningar på podden i avsnittet ”Diagnos vid utmattningssyndrom och annan stressrelaterad ohälsa” [Poddavsnittet på Spotify]. Där resonerar jag mer kring varför vi använder diagnoser, vad vi kan ha för nytta av dem och varför verkligheten inte alltid passar särskilt bra i de diagnostiska ramarna.

De flesta som upplever trauma får inte PTSD

En tredje sak som ofta missas är att de flesta människor som utsätts för potentiellt traumatiska händelser faktiskt inte utvecklar PTSD.

Världshälsoorganisationen WHO uppskattar att omkring 70 procent av jordens befolkning någon gång upplever en potentiellt traumatisk händelse. Det är hysteriskt många människor, kan jag tycka – men världen innehåller uppenbarligen väldigt mycket elände. WHO uppskattar samtidigt att ungefär 5,6 procent av dem som exponerats för sådana händelser utvecklar PTSD, medan omkring 3,9 procent av hela världens befolkning någon gång under livet haft PTSD.

Det här är tre olika mått. Man ska alltså inte blanda ihop hur många som exponeras, hur många av de exponerade som utvecklar PTSD och hur stor andel av hela befolkningen som har haft diagnosen.

Riskerna varierar också ordentligt beroende på vad som hänt. Exponering för krig, våld och sexuella övergrepp kan innebära en särskilt hög risk. Men det går inte att avgöra hur en enskild människa kommer att reagera bara utifrån vilken händelse det handlar om.

Det är vanligt med mer kortsiktiga symtom efter ett trauma som sedan avtar. WHO lyfter också socialt stöd efter händelsen som en faktor som kan minska risken för PTSD. Det tycker jag ändå är hoppfullt: det finns faktorer som påverkar hur människor återhämtar sig, och väldigt många gör faktiskt det.

Att inte alla får långdragna men av traumatiska händelser stöttas också från andra håll, där någon från psykiatrin här på Uppsala akademiska sjukhus föreläste under min studietid på fysioterapeutprogrammet och delade en bild kring prevalens och sannolikhet av PTSD. Den understryker att sannolikheten att besväras av PTSD efter att ha bevittnat trauma kan vara så låg som ~5% för män och närmare 10% för kvinnor. Sannolikheten för för PTSD efter våldtäkt högre hos män än kvinnor. Sannolikheten är lägre för kvinnor att få PTSD men prevalensen högre; rimligtvis för att våldtäktsrisken är högre hos kvinnor. På samma snedvridna sätt syns i princip bara stapelarna gällande PTSD vid strid bland män.

Akut stressreaktion och akut stressyndrom – tidsfönstret spelar roll

Efter en potentiellt traumatisk händelse är det vanligt med starka stressreaktioner. Men det är viktigt att inte klumpa ihop de olika begreppen.

I DSM-5 finns diagnosen akut stressyndrom (acute stress disorder, ASD), där symtomen kan uppfylla kriterierna från tre dagar till en månad efter traumat. PTSD enligt DSM-5 kräver att symtomen har funnits i mer än en månad. Det betyder inte att besvären alltid börjar efter en månads fördröjning – tvärtom börjar symtomen ofta tidigare, och ibland dröjer det längre innan en fullständig PTSD-symtombild uppträder. Här förklaras skillnaden mellan akut stressyndrom och PTSD.

I ICD-10 används också begreppet akut stressreaktion (F43.0), men det är inte identiskt med DSM:s akuta stressyndrom. En akut stressreaktion enligt ICD-10 kommer typiskt snabbt efter händelsen och avklingar inom timmar eller några få dagar. I ICD-11 betraktas akut stressreaktion i stället som en möjlig reaktion på en extrem händelse, inte i sig som en psykisk sjukdom. Bakgrunden till denna skillnad finns beskriven i WHO:s ICD-11-arbete.

Poängen här är inte att ”låsa in” människor i etiketter. Det är att förstå tidsförloppet, symtomen och funktionspåverkan så att man kan välja lämpliga insatser vid rätt tidpunkt.

”Kriser”, när man skiljer på kris och trauma, där krisen ”egentligen inte ska leda till” katastrof nog i livet för att man ska bli sjuk, tappa funktion och behöva prata med vården om psykiatri, sjukskrivning och läkemedel är många gånger det som leder till diagnosen anpassningsstörning, tänker jag. Det görs då utifrån min väldigt lokala erfarenhet kring hur jag ser att läkare diagnostiserar vid sjukskrivning. För det varierar ju även här, utifrån vad jag ser.

Akut stressreaktion är närmare besvären vid PTSD, där det blir akuta symptom och besvär efter en händelse som är i paritet med ”trauma” snarare än kris. Numera, när Utmattningssyndrom börjar avvecklas som diagnos, kan jag också tänka mig att de här blir vanligare diagnoser att slentriant dela ut i brist på någonting bättre.

Hur PTSD visar sig i kroppen och vardagen

Det mest centrala med PTSD är, förenklat, att hjärnan och nervsystemet ibland reagerar som om faran fortfarande pågår. Minnen, känslor, tolkningar och kroppslig alarmberedskap kan hamna i ett mönster som i praktiken signalerar: ”Det händer igen” eller ”Det kan hända när som helst”. Då kan symtomen bli akut panik eller stark rädsla – men också mer låggradig ångest och ihållande anspänning.

I stora drag kan man beskriva tre ”motorer” i PTSD: återupplevande, undvikande och en kvarvarande känsla av hot. Det ligger nära kärnan i ICD-11:s beskrivning, även om DSM-5 delar upp symtomen i fyra kluster som vi kommer till längre fram.

Återupplevande – eller intrusioner

Intrusioner eller återupplevande kan vara påträngande minnen, mardrömmar och i mer uttalade fall flashbacks där personen för en stund känner och ibland agerar som om händelsen sker igen. Ordet ”intrusioner” blir för en del mer talande när man pratar om ”intrusive thoughts”: tankar som i princip mot din vilja trycker sig före och tar all uppmärksamhet oavsett vad det är för annat som pågår.

Mer direktöversatt kan man tänka sig det som ”påträngande tankar” eller minnen där de många gånger är oönskade, störande och ofta återkommande. Intrusioner tänker jag mig kan vara tankar, impulser eller bilder som många gånger dyker upp plötsligt. De är vanliga, kan vara våldsamma, sexuella eller chockerande och orsakar i regel stor ångest, eftersom de ofta strider mot personens värderingar eller… önskningar och önskemål, i brist på bättre ord. De är högst oönskade och man vill inte ha dem där – och oavsett det tvingar de sig på.

”Tvingar” kan vara ett lämpligt ordval där fenomenet också många gånger är en del av just tvångstankar och OCD. Generellt är det något relativt vanligt där ”alla upplever dem” men de kan vara symtom på ångest, depression eller OCD – där de generellt också ses som en helt naturlig del av PTSD.

Undvikande

Undvikandet handlar både om yttre påminnelser, såsom platser, personer, rum, situationer eller samtalsämnen, och inre påminnelser som tankar, känslor och kroppsliga upplevelser.

Undvikandet ”fungerar” kortsiktigt, eftersom obehaget ofta sjunker direkt när man slipper utsättas för det obehagliga. På sikt kan undvikandet å andra sidan cementera problemet, bland annat genom att man får färre möjligheter att upptäcka att många påminnelser faktiskt inte är farliga i nuet.

Det här är ett inlärningsperspektiv som jag tycker är väldigt användbart, inte bara för PTSD utan också för många former av ångest och långvarig smärta. Att något hjälper just nu är inte samma sak som att det gör livet bättre på längre sikt.

Förhöjd hotkänsla, överaktivering och hypervigilans

Den förhöjda hotkänslan hör ofta till PTSD. Överaktivering och hypervigilans kan förstås som reaktioner kopplade till överlevnad: kroppen är på helspänn och personen försöker hålla koll på faror, även i situationer som faktiskt är säkra.

Två begrepp blandas ofta ihop här, och de överlappar också i verkligheten.

Hyperarousal – fysiologisk och emotionell överaktivering

Hyperarousal som kanske mest begripligt översätts till överaktivitet på svenska innebär de fysiska, reaktiva symtomen där det här är en märkbar del av den där låggradiga ångesten som ofta hör till. Man är uppe i varv och stressad på ett sätt som kan yttra sig på en mängd sätt där just det här symptomet inte behöver skilja sig märkbart från att någon är stressad i allmänhet. Irritabilitet, lättskrämdhet och orimligt stor reaktion på skrämselreaktioner, och sömnlöshet och sömnstörningar eller koncentrationssvårigheter i allmänhet kan vara delar av det.

Viktiga och vanliga symtom på hyperarousal eller överaktivitet

• Konstant ångest och nervositet: Oförmåga att slappna av.
• Överdriven skrämselreaktion: Nervositet och ovanligt stor reaktion när man blir skrämd.
• Sömnlöshet/sömnstörningar: Svårigheter att somna eller fortsätta sova.
• Irritabilitet och vredesutbrott: Orimligt eller ovanligt volatil där man blir snabbt arg.
• Fysiologiska förändringar: Förhöjd hjärtfrekvens, blodtryck och annat som kommer med sympatikuspåslag/stress-påslag.

Hypervigilans – att ständigt vara på sin vakt

Hypervigilans är mer relaterat till beteenden som kommer som en konsekvens där man ägnar sig åt ständigt scannande av rum och söker efter faror och hot. Det kan leda till att man är distraherad och tittar- eller tänker på annat. Du är ständigt på din vakt och beredd på att någonting ska hända; ditt ”någonting” som du inte ser fram emot.

Hypervigilansen blir ”det kognitiva och beteendemässiga fokuset” istället för det rent fysiologiska: för att undvika framtida katastrofer och trauman söker du efter dem för att vara beredd.

Viktiga och vanliga symtom på hypervigilans:

• Skannar omgivningen: Letar ständigt efter hot.
• Misstänksamhet: Antar att det finns fara eller dolda hot även på säkra platser.
• Överbeskyddande beteende: Överdriven kontroll exempelvis med dörrar eller fönster.
• Sensorisk reaktivitet: Hög känslighet för ljud, synintryck eller lukter. En del jag kan tänka mig går mot det fysiologiska med hypervigilansen också.

Skillnader och överlappningar

Termerna kan ofta används omväxlande, blandas ihop eller mosas ihop någotsånär men de har egentligen, tänker jag, distinkta aspekter där överaktiviteten avser kroppens överaktiva, upprörda fysiologiska tillstånd och ständiga stresspåslag och hypervigilans snarare är beteenden och kognitiva symptom, i form av att ”vara på sin vakt”. Sen matchar de givetvis bra ihop, där den ena gör sin del bättre när den andra finns.

Diagnostik och definitioner – DSM-5, ICD-11 och komplex PTSD

Det finns flera sätt att beskriva och avgränsa PTSD, beroende på vilket diagnossystem man använder. Skillnaderna är inte bara akademiska: de påverkar vilka symtom som måste finnas för att en diagnos ska bli aktuell.

DSM-5: fyra symtomkluster och tydliga trösklar

DSM-5 beskriver PTSD med ett traumakriterium, fyra symtomkluster och krav på bland annat varaktighet och kliniskt betydande lidande eller funktionspåverkan. De fyra grupperna är:

1. Återupplevande (intrusioner): exempelvis påträngande traumaminnen, mardrömmar och flashbacks.
2. Undvikande: att försöka slippa inre eller yttre påminnelser om traumat.
3. Negativa förändringar i tankar och känsloläge: exempelvis skuld, skam, nedstämdhet, negativa föreställningar och minskat intresse.
4. Förändringar i aktivering och reaktivitet: exempelvis lättskrämdhet, irritabilitet, hypervigilans, koncentrationssvårigheter och sömnproblem.

För diagnosen krävs en viss kombination av symtom från de olika grupperna, och de ska ha varat längre än en månad. DSM-5 kan också specificera bland annat en dissociativ form, med depersonalisation eller derealisation, och fördröjt uttryck, om de fullständiga kriterierna först uppfylls minst sex månader efter traumat. En sammanställning av kriterierna finns hos National Center for PTSD.

Det här formatet är relativt finmaskigt: fler symtom och fler möjliga kombinationer, vilket kan göra beskrivningen mer detaljerad men också mer komplicerad.

ICD-11: smalare kärna med fokus på återupplevande och hot

ICD-11 har en mer avskalad kärndefinition med de tre tidigare nämnda delarna: återupplevande i nuet, undvikande och en kvarvarande upplevelse av hot. Symtomen ska också ge en betydande funktionspåverkan. Avsikten är bland annat att tydliggöra sådant som är särskilt utmärkande för PTSD.

Här är det värt att skilja mellan det internationella diagnossystemet och vad som faktiskt används i svensk rapportering. ICD-11 finns, men Sverige håller fortfarande på att gå över från ICD-10-SE. Socialstyrelsens aktuella tidsplan har som mål att ICD-11 börjar användas för inrapportering till hälsodataregistren den 1 januari 2029. Så det är inte heller ens så enkelt som att alla vårdsystem använder samma kriterier.

Komplex PTSD finns som egen diagnos i ICD-11

En viktig skillnad i den moderna diskussionen är komplex PTSD, eller CPTSD. I ICD-11 har CPTSD en egen diagnos, medan DSM-5 inte skiljer ut den som en separat diagnos.

CPTSD innebär att själva PTSD-kärnan finns där, men att man dessutom ser mer genomgripande svårigheter i det som kallas disturbances in self-organization. Det brukar beskrivas som tre ytterligare områden:

• Svårigheter med affektreglering: till exempel mycket starka känsloreaktioner, svårigheter att lugna sig eller känslomässig avstängdhet.
• Varaktigt negativ självbild: föreställningar om att vara värdelös, misslyckad eller skadad, ibland med starka känslor av skam och skuld.
• Relationssvårigheter: exempelvis stora svårigheter med tillit, närhet och att upprätthålla relationer.

Komplex PTSD uppträder oftare efter svår, långvarig eller upprepad traumatisering, inte minst i nära relationer eller under uppväxten. Men en viss sorts traumahistoria är inte i sig ett absolut diagnoskrav. Det är symtommönstret som avgör. National Center for PTSD beskriver både definitionen och bedömningen av CPTSD.

Dissociation kan också förekomma, särskilt efter svåra barndomshändelser, men dissociation är inte ett separat fjärde tilläggskriterium för komplex PTSD. Detsamma gäller psykotiska symtom: de kan behöva undersökas, men är inte definierande för diagnosen.

CPTSD kan ge ytterligare svårigheter i familjeliv, utbildning, arbete och relationer. Det gör också diagnostiken mer komplicerad. Andra psykiatriska tillstånd kan ge liknande symtom, och samsjuklighet kan göra det svårt att sätta fingret på exakt vad som är vad och vilken ”stämpel” som passar bäst. En svensk klinisk översikt i Läkartidningen beskriver skillnaderna och svårigheterna ganska bra.

Samsjuklighet vid PTSD

PTSD kommer ofta tillsammans med andra psykiska och kroppsliga besvär. Det är faktiskt vanligare att en person med PTSD också har andra hälsoproblem än att PTSD förekommer helt isolerat. Inom vården talar man då om samsjuklighet, eller komorbiditet.

Det kan handla om andra psykiatriska diagnoser, exempelvis depression, generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom och social ångest. Alkohol- och substansbrukssyndrom förekommer också oftare bland personer med PTSD. National Center for PTSD sammanfattar den omfattande samsjukligheten.

Det är inte särskilt svårt att förstå att flera problem kan uppstå samtidigt. Den som plågas av återkommande traumaminnen, ångest och sömnsvårigheter kan också bli nedstämd, utmattad och få svårt att känna glädje. Alkohol eller andra substanser kan ibland användas för att tillfälligt dämpa obehagliga känslor, men riskerar samtidigt att skapa ytterligare problem. Ett resonemang och mitt perspektiv är att det sistnämnda antagligen många gånger dyker upp som ett försök att lindra symtom från grundproblemet. Men det behöver inte vara så enkelt.

Att flera saker finns där samtidigt betyder förstås inte att alla som drabbas reagerar på samma sätt, eller att varje samtidig diagnos nödvändigtvis är en direkt konsekvens av PTSD.

PTSD och depression

Depression hör till de vanligaste tillstånden som förekommer tillsammans med PTSD.

I en metaanalys av Rytwinski och medarbetare från 2013 sammanställdes 57 studier med sammanlagt 6 670 deltagare. Forskarna fann att ungefär 52 procent av personer med aktuell PTSD också uppfyllde diagnoskriterierna för egentlig depression.

Det är en betydande andel, även om förekomsten varierar mellan olika patientgrupper och typer av traumatiska händelser.

Sambandet är också begripligt när man ser till symtomen. Sömnsvårigheter, koncentrationsproblem, negativa tankar om sig själv och svårigheter att känna glädje kan förekomma vid båda tillstånden.

Men PTSD och depression är inte samma sak. Det går att ha PTSD utan depression, depression utan PTSD eller båda samtidigt. Att förstå vilka problem som förekommer hos just den enskilda personen är viktigt för att kunna erbjuda lämplig behandling.

Suicidrisk och svårare psykiatriska besvär

PTSD är även förknippat med en förhöjd risk för suicidtankar, suicidförsök och suicid. Detta är särskilt viktigt att uppmärksamma när personen dessutom har depression eller andra allvarliga psykiatriska besvär. Den svenska översikten i Läkartidningen beskriver detta som en del av den bredare samsjukligheten.

Komplex PTSD (CPTSD) kan innebära en ännu mer omfattande problematik, med svårigheter att reglera känslor, en varaktigt negativ självbild och problem med nära relationer. Även annan psykisk samsjuklighet är vanlig.

Det finns också patienter som upplever dissociativa eller psykosliknande symtom. Då blir det särskilt viktigt att undersöka vad personen faktiskt upplever och inte förutsätta att alla symtom har samma förklaring.

Kroppsliga besvär och långvarig smärta

PTSD påverkar inte bara tankar, känslor och beteenden. Många upplever också kroppsliga besvär, såsom muskelspänningar, smärta, huvudvärk, magbesvär, trötthet och sömnsvårigheter.

En del av detta kan förstås utifrån långvarig anspänning, förändrade sömnvanor och kroppens fysiologiska stressreaktioner. Men förklaringen är sällan så enkel att alla kroppsliga besvär bara beror på stress.

Forskning visar även samband mellan PTSD och flera kroppsliga sjukdomstillstånd, bland annat hjärt–kärlsjukdomar, metabola sjukdomar och vissa inflammatoriska och immunmedierade tillstånd. En stor svensk registerstudie av Song och medarbetare, publicerad i BMJ 2019, fann till exempel samband mellan stressrelaterade syndrom och senare hjärt–kärlsjukdom. Studien gällde flera stressrelaterade diagnoser, inte bara PTSD.

Det är viktigt att skilja på samband och orsakssamband. Ibland finns saker samtidigt – och ibland finns det ena på grund av det andra. Att personer med PTSD statistiskt oftare utvecklar vissa sjukdomar betyder inte att PTSD ensamt orsakar dem. Bakom sambanden kan det finnas flera samverkande faktorer, såsom sömn, levnadsvanor, sociala förhållanden, tidigare sjukdomar och fysiologiska stressprocesser.

Då blir det vagt, svårt och komplicerat. Ibland vet vi helt enkelt inte vad som orsakar vad. Vi vet att PTSD statistiskt hänger ihop med ökad risk för fysisk ohälsa, men det betyder inte att vi kan förklara hela sambandet hos varje individ. Om PTSD medför långvarig anspänning, störd sömn eller förändrade levnadsvanor är det rimligt att sådant kan få följder för hälsan – men det är fortfarande en förklaringsmodell som behöver undersökas, inte något man kan slå fast för alla.

Det är säkert mer komplicerat än så också. PTSD-problematiken kan på ett givet sätt påverka flera plan i det biopsykosociala perspektivet: psykologiskt, socialt och biologiskt. Beteenden, relationer och livsvillkor kan förändras av de psykiska besvären, och i sin tur påverka kroppen. Och ibland går påverkan åt andra hållet.

Särskilt intressant, tycker jag, är sambandet mellan PTSD och långvarig smärta. Smärta ser jag som väldigt stort och brett, där en stor del av livet påverkar.

Smärta kan påminna om ett tidigare trauma, exempelvis efter en olycka eller ett våldsbrott. Samtidigt kan PTSD-relaterad vaksamhet, oro, sömnstörningar och undvikandebeteenden bidra till att smärtproblemen blir svårare att hantera.

Smärtan kan i sin tur öka stressen, begränsa aktiviteter och förstärka känslan av hot eller hjälplöshet. Problemen riskerar då att påverka och förstärka varandra. National Center for PTSD beskriver samspelet mellan PTSD och långvarig smärta, inklusive att båda tillstånden behöver tas på allvar i bedömning och behandling.

Det här är ytterligare ett exempel på varför det biopsykosociala perspektivet är användbart. Vi behöver kunna se till både kroppsliga, psykologiska och sociala faktorer, i stället för att försöka förklara allt med antingen kroppen eller psyket.

Läs gärna mer om hur långvarig smärta kan förstås och behandlas här på Dolor.

Varför samsjukligheten är viktig att uppmärksamma

Det väsentliga är inte att samla så många diagnoser som möjligt. Poängen är att förstå vilka besvär personen faktiskt har, hur de påverkar varandra – och människan i fråga.

En person som söker hjälp för sömnsvårigheter, depression eller långvarig smärta kan också ha PTSD som ännu inte har identifierats. Omvänt kan en patient med PTSD ha en kroppslig sjukdom som behöver utredas och behandlas självständigt.

Därför behöver en ordentlig bedömning ibland omfatta betydligt mer än de typiska PTSD-symtomen.

Att behandla PTSD kan förbättra mycket, men vi ska inte förutsätta att alla andra besvär automatiskt försvinner. Ibland behövs flera parallella behandlingsinsatser för att minska symtomen, återfå funktion och förbättra livskvaliteten.

Differentialdiagnostik – vad kan likna PTSD?

Samsjuklighet innebär att en person har flera tillstånd samtidigt. Differentialdiagnostik handlar i stället om att undersöka vilken diagnos som bäst förklarar symtomen, och vilka andra förklaringar som behöver övervägas.

Det är en viktig skillnad.

Flera psykiska tillstånd kan ge ångest, sömnbesvär, nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, starka känsloreaktioner och undvikandebeteenden. Sådana symtom är alltså inte i sig tillräckliga för att fastställa PTSD.

Det som framför allt talar för PTSD är kombinationen av en kvalificerande traumatisk händelse och ett karakteristiskt symtommönster med återupplevande, undvikande och en kvarstående känsla av hot. Exakt hur kriterierna formuleras skiljer sig något mellan diagnossystemen DSM-5 och ICD-11.

PTSD, depression och andra ångestsyndrom

Depression och generaliserat ångestsyndrom kan likna PTSD på flera sätt. Personen kan vara spänd, orolig, nedstämd och ha svårt att sova eller koncentrera sig.

En viktig skillnad är vad symtomen kretsar kring.

Vid generaliserat ångestsyndrom handlar oron ofta om flera olika områden i livet och tänkbara framtida problem. Vid PTSD finns i stället ett tydligt samband med en eller flera traumatiska händelser, där minnen och påminnelser kan väcka starka hotreaktioner.

Paniksyndrom kan också ge intensiva kroppsliga reaktioner, exempelvis hjärtklappning, andnöd och en överväldigande känsla av fara. Vid PTSD kan liknande reaktioner aktiveras av sådant som påminner om traumat.

Det betyder inte att skillnaden alltid är självklar. Samma person kan ha flera av dessa tillstånd samtidigt.

Akut stressyndrom, PTSD och anpassningsstörning

Även tidsförloppet och typen av belastande händelse spelar roll.

Efter en traumatisk händelse är det vanligt att få starka stressreaktioner utan att utveckla långvarig PTSD.

I DSM-5 används diagnosen akut stressyndrom när relevanta symtom förekommer från tre dagar upp till en månad efter traumat. För att PTSD ska kunna diagnostiseras enligt DSM-5 behöver symtomen ha varat längre än en månad.

Akut stressreaktion är ett närliggande men inte identiskt begrepp i ICD-systemet, och syftar där på ett mer omedelbart och kortvarigt förlopp.

Anpassningsstörning är ytterligare en möjlig diagnos efter en belastande livshändelse eller förändrad livssituation. Här kan exempelvis en separation, långvarig konflikt eller annan svår påfrestning utlösa betydande psykiska besvär utan att händelsen uppfyller PTSD-diagnosens traumakriterier.

Att en händelse inte uppfyller kriterierna för PTSD betyder inte att konsekvenserna är obetydliga eller att personen inte behöver hjälp.

Komplex PTSD och emotionellt instabilt personlighetssyndrom

Komplex PTSD och emotionellt instabilt personlighetssyndrom, även kallat borderline-personlighetssyndrom, kan vara särskilt svåra att skilja åt.

Båda kan innebära omfattande känslomässiga svårigheter, relationsproblem, negativ självbild och ibland dissociativa symtom.

Vid komplex PTSD beskrivs självbilden ofta som mer varaktigt negativ, med ihållande känslor av exempelvis värdelöshet, skuld eller skam. Relationssvårigheterna kan yttra sig genom att personen drar sig undan närhet och har svårt att känna tillit.

Vid borderline-personlighetssyndrom är en instabil självbild och ett mer genomgående mönster av instabilitet i relationer och känsloreglering centralt. Impulsivitet och självskadebeteenden kan också vara framträdande.

Men detta är typiska mönster, inte regler som gäller varje individ. Tillstånden kan överlappa och även förekomma samtidigt. En systematisk forskningsöversikt från 2024 beskriver både skillnaderna och överlappningen.

En viktig utgångspunkt är att komplex PTSD enligt ICD-11 förutsätter att PTSD-kärnan finns där, tillsammans med mer omfattande problem med känsloreglering, självbild och relationer.

Dissociation, psykos och påträngande tankar

Vid PTSD kan en person uppleva dissociation, vilket bland annat kan innebära en förändrad upplevelse av sig själv, kroppen, minnet eller omgivningen.

Det kan kännas som att vara frånkopplad från sig själv eller att omvärlden inte riktigt är verklig. Vid flashbacks kan en person dessutom tillfälligt uppleva ett tidigare trauma som om det pågår igen.

Sådana upplevelser behöver ibland skiljas från psykotiska symtom och dissociativa syndrom. Det kan vara diagnostiskt svårt, särskilt när symtomen är omfattande.

Även påträngande tankar förekommer vid exempelvis tvångssyndrom (OCD). Men oönskade tankar om katastrofer eller våld är inte automatiskt traumaminnen. Vid bedömningen behöver man undersöka tankarnas innehåll, sammanhang och relation till eventuella traumatiska händelser.

ADHD, autism och PTSD

Koncentrationssvårigheter, sömnproblem, rastlöshet och svårigheter att reglera känslor kan förekomma både vid PTSD och ADHD.

En viktig del av utredningen blir därför att undersöka när svårigheterna började, hur de utvecklats och om de fanns redan före den traumatiska händelsen.

ADHD är ett utvecklingsrelaterat tillstånd, medan PTSD uppstår i relation till en traumatisk händelse. Men den skillnaden betyder inte att en person inte kan ha båda diagnoserna.

Även hos personer med autism kan det vara svårt att upptäcka och bedöma PTSD, bland annat eftersom symtom kan uttryckas på andra sätt och vanliga diagnostiska instrument inte alltid fångar problematiken tillräckligt väl. En forskningssammanställning från 2025 uppmärksammar just sådana begränsningar och en möjlig risk för underdiagnostik.

Det är därför viktigt att inte automatiskt förklara nya eller förvärrade psykiska besvär med en redan känd neuropsykiatrisk diagnos.

Det är människan som ska förstås, inte bara diagnoskoden

Till sist behöver man komma ihåg att psykisk ohälsa inte alltid följer diagnosmanualernas gränser särskilt snyggt.

Samma person kan ha flera diagnoser, symtom som överlappar eller betydande besvär som inte helt passar in i någon enskild kategori. Kroppsliga sjukdomar, läkemedel, substansbruk och följder av exempelvis skallskador kan också påverka symtombilden.

Det betyder inte att diagnostik är oviktig. Tvärtom är en genomtänkt bedömning avgörande för att upptäcka allvarliga problem och välja behandling med vetenskapligt stöd.

Men diagnosen är ett verktyg för att förstå och hjälpa personen, inte en fullständig beskrivning av människan.

Vid misstänkt PTSD kan självskattningsformulär som PCL-5 och strukturerade intervjuer som CAPS-5 vara till hjälp i utredningen. De används tillsammans med en klinisk bedömning av bakgrund, symtom, funktionspåverkan och andra möjliga förklaringar. Ett självskattningstest räcker inte ensamt för att ställa diagnos.

Går det att bli bättre från PTSD?

Ja. Det finns hjälp att få, och många blir betydligt bättre med lämplig behandling. De traumatiska händelserna går inte att göra ogjorda, men det betyder inte att minnena och reaktionerna måste fortsätta styra livet på samma sätt.

Jag tycker att det finns något hoppfullt i det perspektivet. Man kan inte alltid kontrollera vad man har varit med om, men det går ofta att arbeta med hur det som hänt påverkar tillvaron nu. För en del handlar det bland annat om att minska undvikandet, förändra hotbedömningar och lära sig att påminnelser inte behöver innebära fara. För andra behöver man också hantera depression, smärta, sömnbesvär eller andra problem parallellt.

Vid PTSD brukar traumafokuserad psykologisk behandling, bland annat traumafokuserad KBT och EMDR, rekommenderas. Vilken behandling som är lämplig beror på individens behov och förutsättningar. 1177 har en patientinriktad genomgång av behandlingarna, och det går att läsa mer i den svenska översikten om utredning och behandling av PTSD och CPTSD.

Om du känner igen dig i beskrivningen och besvären påverkar livet är det rimligt att söka en professionell bedömning, till exempel genom vårdcentral eller psykiatrisk vård. Det är särskilt viktigt om besvären är svåra, om du har tankar på att skada dig själv eller om du inte känner dig trygg.

Målet är trots allt inte bara att sätta en diagnos. Det är att förstå vad som händer, hitta något som hjälper och få tillbaka möjligheten att leva ett så bra liv som möjligt.