Behandla PTSD – att bearbeta traumat, minska undvikandet och lära om
PTSD är inte bara något man måste lära sig leva med. Man kan behandla PTSD. Det finns behandlingar med gott vetenskapligt stöd, och det går många gånger att bli avsevärt bättre. Här går jag igenom PE, CPT, EMDR, skriftlig exponering och varför behandlingen ofta handlar om någonting mer än att bara ”prata om det som hänt”.
Kan man behandla PTSD – och vad är det vi behandlar?
När man har varit med om något tillräckligt eländigt kan det vara högst begripligt att hjärnan lär sig att vara rädd. Problemet vid PTSD är att hotet kan fortsätta kännas aktuellt långt efter att själva händelsen tagit slut. Platser, dofter, tankar, kroppsliga förnimmelser och till och med vanliga situationer kan påminna om det som hänt. Kroppen reagerar, ångesten kommer och man vill till varje pris slippa.
Jag brukar tänka på det som ett inlärningsproblem, åtminstone som en viktig del av helheten. Man har lärt sig något från en fruktansvärd erfarenhet. Det var kanske inte alls fel att lära sig det då. Men det kan bli väldigt opraktiskt när lärdomen får styra nästan allt nu.
I stora drag finns det tre behandlingsuppgifter: att förändra hur minnet och dess betydelse upplevs, att börja återta sådant man undviker och att kunna skilja på den fara som var och de situationer som faktiskt är säkra idag. För en del tillkommer depression, smärta, relationsproblem och annat som också behöver tas om hand.
Det ska inte blandas ihop med att traumat var obetydligt eller att patienten bara ”tänker fel”. En tidigare fara kan ha varit alldeles verklig. Arbetet gäller vad den gör med livet efteråt.
Traumafokuserad behandling har starkast stöd
Internationella riktlinjer rekommenderar framför allt individuella, strukturerade traumafokuserade psykoterapier. I de amerikanska VA/DoD-riktlinjerna lyfts Prolonged Exposure (PE), Cognitive Processing Therapy (CPT) och EMDR som tre särskilt välstuderade behandlingar. Brittiska NICE rekommenderar traumafokuserad KBT och EMDR, med hänsyn till situation och patientens preferenser.
Det här är inte en tävling om att hitta ett mirakelverktyg som passar alla. Det är olika sätt att arbeta med delar av samma problem. De har olika upplägg, de kräver utbildning och följsamhet till metoden, och patientens förutsättningar spelar roll. Men vi behöver inte heller låtsas som om det saknas vetenskapligt stöd. Det gör det inte.
PE – Prolonged Exposure, förlängd exponering
PE kan låta som ett rätt otäckt namn. Ska man verkligen ägna sig åt det som redan orsakat så mycket lidande? Ja, under genomtänkta och kontrollerade förhållanden är det ofta precis vad som behövs. Men exponering betyder inte att kasta någon i elden.
Nålar, bilkörning och socialt läskiga saker jobbar jag med när det behövs – och det blir kanske mer konkret och lättförståeligt där än i PTSD-sammanhang: då börjar man med det som är görbart, om än obehagligt, så man kan lära sig att obehaget är något man överlever.
Man kan närma sig nålar genom att vara i samma rum som dem, hålla i dem eller lägga dem mot huden utan att ta dem ur förpackningen. Man kan sitta i baksätet i bilen till att börja med – eller stå och blänga på den om det är nivån man är på. Man kan säga hej till någon i kassan på affären om det sociala är läskigt och det är lagom nivå.
Behandlingen behöver börja där du är i rimlig nog utsträckning och sen gå framåt därifrån för att du över tid ska kunna göra det du vill.
I PE arbetar man i regel både med att närma sig traumaminnet i samtal, det som ofta kallas imaginär exponering, och med att stegvis närma sig situationer i verkligheten som har blivit överdrivet hotfulla men som nu är säkra, in vivo-exponering. Det kan handla om ett samtal, en plats, en aktivitet eller något annat som har börjat styra livet genom undvikande.
Det avgörande är att patienten får möjlighet att vara i kontakt med minnet och påminnelserna utan att det som fruktas faktiskt händer igen. Nya erfarenheter kan byggas och undvikandet minskar. Hur arbetet läggs upp anpassas inom metodens ramar och görs tillsammans med en utbildad behandlare.
Måste man vara lugn under exponeringen?
Jag tycker om att tänka i termer av en trygg nog miljö och möjlighet att vara närvarande. Avslappning, andning och uppmärksamhet kan ibland hjälpa någon att våga stanna kvar i en svår situation. Jag använder gärna ett bredare perspektiv på hur man kan underlätta lärandet – vilket understryks av att jag kan tänka mig att mindre stress i vardagen och livet i allmänhet, eller konditionsträning inför exponering kan underlätta också.
Men här behöver man vara noggrann. Forskning om inhibitorisk inlärning visar att framgångsrik exponering inte alltid kräver att ångesten sjunker under själva övningen. Ibland ligger den viktiga lärdomen i att den befarade katastrofen inte inträffar, eller att obehaget faktiskt går att hantera även när det är starkt.
Jag kan tänka mig att det finns sanning i båda vägarna. Antingen lär jag mig att jag överlevde och allt gick bra, trots att obehaget inte sjönk… eller så sjönk obehaget och efter en stund kan jag lugnt sitta i min tidigare riktigt obehagliga sits och det känns bättre.
För mycket fokus på att alltid bli lugn först kan till och med bli ett säkerhetsbeteende som begränsar lärandet (Craske och medarbetare utvecklar det resonemanget här), men det skulle kunna vara en detalj…
Mitt intresse för att hjälpa människor att bli lugna och samlade är inte detsamma som ett krav på att exponering bara fungerar om personen redan är avslappnad. Målet är ny inlärning och större handlingsfrihet, inte en viss puls under behandlingen. På ett mer eklektiskt sätt skulle jag kunna förklara det så här:
Systematisk desensibilisering
Det finns en variant av exponering som en del kallar ”systematisk desensibilisering”. Det är en variant av exponeringsterapi som kombinerar exponering med avslappningstekniker. Det här känns som exponering som jag känner att man vill göra den.
Jag vill att man ska slappna av under tiden man exponerar för det är rimligt att det lär in markant bättre på så vis. Det skulle kunna vara fel och den här biten vet jag inte hur beforskad den är.
Målet är att lära sig slappna av när man exponeras för det obehagliga för att det annars fortsätter tolkas som just ”det läskiga eller obehagliga”. Det tänker jag är något vi kan påverka frivilligt i viss utsträckning. Att ditt obehagliga stimulus leder till repsonsen att du stressar upp dig och känner obehag kan vi inte påverka omedelbart. Men tränar vi på att aktivt slappna av under tiden som vi exponerar för obehaget är rimligt att det lugna lärs in enklare.
I det vill jag ofta att man implementerar mindfulness för att faktiskt uppfatta vad som händer, försöka vara objektiv och ägna dig åt det du kan kontrollera under tiden. Det är för att underlätta signalerandet om att det inte är kris och panik i lika stor utsträckning. Jag tänker mig att hjärnan absolut märker av motorik och kroppsliga signaler. Ropar du med hela din kropp och ditt väsen att det är kris och krig – så är det nog svårare att lära in att det är ofarligt.
I värsta fall är det, med de här inslagen, bara något bekvämare.
Tekniker som progressiv muskelavslappning eller medveten andning för att hantera fysiologiska reaktioner är inte stora krav – men det skulle kunna bidra till minskat obehag under tiden, tänker jag. På ett eller annat sätt vill du lära dig att medvetet slappna av i kroppen innan, och över tid, under exponeringen. Tanken är att det fysiologiska tillståndet av avslappning ska ersätta eller sträva emot ångestresponsen som ju är en stressrespons.
Det är inget märkbart magiskt – och enligt en del forskning numera inte heller helt nödvändigt – men med perspektivet att se till hela dig så är det fullt rimligt.
CPT – Cognitive Processing Therapy
CPT är en traumafokuserad kognitiv behandling som lägger större vikt vid hur man tolkar det som har hänt. Efter ett trauma kan det finnas starka och ibland mycket plågsamma föreställningar om skuld, ansvar, kontroll, säkerhet, tillit och den egna personen.
Det kan låta som ”jag borde ha gjort något annat”, ”det var mitt fel”, ”ingen går att lita på” eller ”jag är förstörd”. Problemet är inte att någon har reagerat konstigt på en fruktansvärd händelse. Det är att vissa slutsatser kan bli alltför absoluta och fortsätta begränsa livet.
I CPT utforskas de här föreställningarna systematiskt. Vad talar för dem? Vad talar emot? Finns en mer rimlig och rättvis tolkning? Det är inte positivt tänkande och inte heller att försöka övertyga någon om att en katastrof var något bra. Det handlar om att skilja det som faktiskt hände från långtgående slutsatser om vem man är och vad världen alltid kommer att vara.
Ifrågasättande och utforskande, i korta ordalag.
EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing.
EMDR står för Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Behandlingen är strukturerad och innebär att patienten arbetar med traumatiska minnen, tillhörande känslor, kroppsliga reaktioner och föreställningar om sig själv. Under delar av bearbetningen används bilateral stimulering, ofta ögonrörelser, men ibland ljud eller beröring.
Det finns god evidens för att EMDR kan minska PTSD-symtom. Exakt hur de olika delarna bidrar är en mer komplicerad fråga, och det är inte säkert att varje populär neurobiologisk förklaring håller. Vi ska därför skilja på att behandlingen fungerar för många och att vi skulle kunna redogöra fullständigt för dess mekanismer.
För mig är oftast inte förklaringen det väsentliga, givande och härliga – det är att behandlingar fungerar. Det här har jag hört gott om även om det inte är något jag ägnar mig åt själv – och det finns de i Uppsala som ägnar sig åt det om man letar efter lokal hjälp här.
NICE beskriver när och hur EMDR rekommenderas.
Kognitiv terapi enligt Ehlers och Clark
I den kognitiva modellen för PTSD, som jag tycker är särskilt användbar för att begripa problemet, handlar det mycket om en upplevelse av att traumat fortfarande utgör ett allvarligt hot i nuet.
Det kan bero både på negativa tolkningar och på hur minnet organiseras och aktiveras. Behandlingen kan därför rikta in sig på betydelsen av det som hände, på minnesbearbetning och på beteenden som håller den upplevda hotkänslan vid liv. Det här är väl förenligt med min tanke om att lära om det som en gång blev inlärt. Originalartikeln av Ehlers och Clark finns här.
WET – skriftlig exponering
Written Exposure Therapy (WET) är en kortare, strukturerad behandling där patienten skriver om traumat och de tillhörande reaktionerna. I det studerade upplägget sker det vanligen under fem behandlingstillfällen med terapeutstöd. Till skillnad från en del andra traumafokuserade metoder ingår normalt inte omfattande hemuppgifter.
Poängen här, tänker jag är som med mycket annan exponering: man umgås med det man ogillar för att lära sig tolerera det, bygga resiliens, minska obehaget eller någon annan bra förklaringsmodell. Man undviker undvikandet och därigenom får man, oavsett hur man nu vill förklara varför, resultatet man är ute efter.
WET har ett växande vetenskapligt stöd och nämns som ett alternativ i VA/DoD:s riktlinjer, även om rekommendationsstyrkan där är lägre än för PE, CPT och EMDR. Jag tänker att tröskeln samtidigt är lägre också, där vi använder oss av WET i primärvård här idag – men EMDR vet jag inte att vi använder, exempelvis. Så att det kan vara intressant både för patienter och för vårdsystem, eftersom alla inte har möjlighet eller önskemål att delta i längre terapiformer.
Men kortare betyder inte per automatik enklare, bättre eller mer lämpligt för varje enskild person. Metod och patient behöver fortfarande passa ihop.
Fysisk aktivitet och träning – eller andra ”kompletterande” metoder?
Jag tror att det är märkbart mer sannolikt att du håller dig lugn och samlad – och därmed kan känna dig trygg och i kontroll under tiden som du exponerar – om du använder fler verktyg än bara psykologi-verktygen, även om det är de bitarna som faktiskt behandlar. Sen kan det underlätta genom att det minskar lidandet eller snarlikt om du påverkar med andra delar.
Träning, rakt av kan ha sin del i det hela. Det är inte ofta vi behandlar psykologiska besvär med fysisk aktivitet rakt av – även om det är en utmärkt kandidat vid en del ångestproblem och depressiva besvär. En del ADHD-relaterade besvär tycker en del absolut underlättas märkbart med hjälp av träning.
Det här är anledningen till ämnet i C-uppsatsen på fysioterapeutprogrammet: akut ångestdämpande effekt av träning.
Tränar du INNAN din exponering så kan det resultera i mindre ångest, stressökning, reaktion, negativa känslor eller panikreaktion av samma obehagliga stimulus när du exponerar.
Träning, aktivt slappna av, andas och försöka vara här och nu eller åtminstone medveten så gott det går och ”implementera det du lärt dig i mindfulness” är goda kandidater för att komplettera terapi-formerna, tänker jag.
”Att vara lugn och samlad nog” när man tränar på de här sakerna går, om man drar det till sin spets, att jämföra med MDMA assisterad psykoterapi som verkar kunna fungera väldigt väl för en del. Tror jag, får man väl addera där väldigt tydligt. Med MDMA får man markant påverkan på det där lugna, trygga och får möjlighet att lära nytt och bättre på en bra plats, snarare än att bara känna att man petar i ett öppet sår. Det är för all del inget vi använder i Sverige, men det förhindrar inte att mekanismen finns och att det går att dra liknelser till den.
Och läkemedel då?
MDMA används för att underlätta den psykologiska behandlingen i en del länder numera. Vi använder inte det – men läkemedel kan ha en plats även här, särskilt när traumafokuserad psykoterapi inte går att genomföra eller inte önskas, eller när annan samtidig sjuklighet behöver behandlas. I amerikanska riktlinjer har bland annat sertralin, paroxetin och venlafaxin stöd vid PTSD. Läkemedelsval och eventuella kombinationer behöver förstås bedömas individuellt av läkare. Det ägnar inte jag mig åt.
Det jag däremot mer än gärna nämner är att traumafokuserad psykoterapi i flera riktlinjer rekommenderas före läkemedel när sådan behandling är möjlig och lämplig. Det betyder inte att patienter som behöver läkemedel ”gör fel”. Det betyder bara att evidensen ger skäl att inte hoppa över den psykologiska behandlingen. I min värld får man ofta mer än gärna göra båda om det visar sig att det ger bäst resultat.
Komplex PTSD och svår samsjuklighet
I verkligheten möter man sällan problem som ligger prydligt i varsin diagnosruta. Komplex PTSD kan innebära stora svårigheter med känsloreglering, självbild och relationer. Depression, substansproblem, långvarig smärta och andra besvär kan finnas samtidigt.
Då behöver man ibland arbeta med säkerhet, stabilitet och förutsättningar för behandlingen parallellt med traumabearbetningen. Men man ska inte heller automatiskt skjuta upp all traumafokuserad behandling under obestämd tid enbart därför att patientens liv är komplicerat. Det måste göras en individuell bedömning. NICE behandlar särskilt PTSD och komplexa behov.
Det avgörande är att livet blir större igen
Det här är det ständigt återkommande i mitt resonemang…
Jag tycker att behandlingsfrågan blir särskilt begriplig när vi lämnar teknikerna en stund och tänker på livet. Om en person slutar åka kollektivt, undviker relationer, ständigt söker efter hot och får allt svårare att sova, då har traumat fått alldeles för stor makt över tillvaron.
Det är inte alltid möjligt att glömma händelsen, och det är heller inte målet. Målet är snarare att minnet ska kunna bli ett minne: något hemskt som har hänt, men inte något som behöver fortsätta hända i kroppen och vardagen om och om igen.
Det går ofta att göra mycket. Inte alltid snabbt, inte alltid enkelt och inte med exakt samma metod för alla. Men det är en stor skillnad mellan att bära på något som har hänt och att behöva anpassa nästan allt man gör efter det som en gång hände.