Introduktion

Allt eftersom jag satt och ägnade mig åt ångest och elände – i form av att skriva om behandlingsstrategier och metoder – så kom jag in på rädsla för sjukdom och död.

Det är något människor i allmänhet och mina klienter brottas med titt som tätt. Jag ägnar mig just nu någon som grunnar på det och inte minst under Covid-pandemin var det väldigt relevant och på tapeten.

[Läs mer här på bloggen – eller lyssna på Poddavsnittet!
Patric på Dolor pratar utmattning, depression och smärta hittas på Acast, Spotify eller där du vanligtvis lyssnar på poddar!]

Det är inget nytt att vara rädd för och det är inget nytt att varken diskutera eller filosofera kring. Sjukdom som mysterium har vi funderat på länge och vetenskapen har orimligt nyss bidragit med lite ljus på så det blivit begripligt.

Död är istället för sjukdom kanske det som är mer filosofiskt intressant. Det är något som funderats kring och diskuterats om i årtusenden. Bland annat då bland de där stoikerna som jag gillar för att de var kloka så långt innan jag fanns.

Rädsla för att utveckla en (specifik) sjukdom, ”Nosophobia”

När jag skulle få till en bra mall och struktur för att standardisera och skriva ner exponerings-steg för ångest inför sjukdom så blev det klurigt. Vi vill ju inte exponera för sjukdom, egentligen. Vi vill leva trots att vi kan få dem.

Sjukdom är svårt att exponera mot för att man antagligen inte vill ha sjukdomen – men det är ju också rätt svårt att närma sig den om det är något allvarligt nog för att man ska frukta den. Man kan antagligen närma sig exponerandet med hjälp av kunskap och video, man kan visualisera och man kan se andra som lider av det. Det är trots allt steg som är rätt nära helt vanlig exponerings-terapi.

Men sjukdom är ju heller inte en sån där irrationell rädsla inför någonting ofarligt, som är det man faktiskt vill exponera mot. Man vill exponera sig för irrationella rädslor, där någonting faktiskt är ofarligt – men du är rädd ändå.

Så… Att titta på film med sjuka människor, det är väl snarare att bara bada i elände. Skräckfilm, snarare än terapi. Att titta på elände och mord kanske normaliserar det, men det är tveksamt om det räknas som ett sundhetstecken.

Vi har ju också vårt hot kvar gällande sjukdom, även om vi tittar på så mycket film att vi börjar tro att alla är sjuka. För sjukdom är väl ändå ett hot? Vi vill precis som med sjukdom inte exponera oss för våldtäktsmän, rånare, mördare och explosioner, tänker jag.

Det är så svårt att bygga sund, härlig och vettig resiliens mot de bitarna. Vi vill kanske inte heller exponera för det på ett tryggt sätt i för stor utsträckning, med film, bilder och hela baletten – för att det ändå inte ger pluspoäng att normalisera saker som är helt osunda.

Så det kan vara så att man vill ha mer av en ACT-approach här. Vi kan inte ta bort rädslan för att det händer någonting farligt, men vi kan i liten och sund utsträckning förhoppningsvis minimera risken. Det är helt okej. Det är inte riktigt ett undvikande i mina ögon att försöka må bra. Att springa och äta en rimlig kost är inte ett undvikandebeteende om man försöka låta bli att få diabetes och fetma.

Om tankarna kring det hela spårar ur eller när det går alldeles för långt så man hamnar i ortorexi så är man för all del då på något annat. Då är man vid sjukdom igen, praktiskt taget, och terapi börjar bli aktuellt.

Men förutom att ta hand om livet och vår hälsa i rimlig utsträckning så kan vi framför allt acceptera att det kan hända och att du inte har kontroll över det. Men att du kan bli sjuk i framtiden kan inte behöva stoppa dig från att leva livet och göra det du vill. Du behöver ändå ta dig ut i världen och göra sakerna som är viktiga för dig. Att isolera sig och ägna sig åt tankar på sjukdom är inte vägen du vill vara på.

Stannar man ständigt hemma, isolerar, grubblar och ältar så hamnar vi snart i depression och generellt mörker. Då är vi också på nivån att terapi är rimligt – men där den i stor utsträckning många gånger kan fungera utmärkt om man bara gör det jag pekade på precis. Det var något du gjorde som följd här som tog dig vidare till isolation, grubblande, ältande och depression.

Och du vill göra motsatsen. Du behöver ta dig ut i världen och göra sakerna som är viktiga för dig. Det är i väldigt stor utsträckning konceptet med ACT. Acceptance and Commitment Therapy: acceptera det som är och platsen du är på. Commit – hänge dig till – mål, ambitioner och aktiviteter som du anser viktiga.

För att definiera ACT tydligare så består det av sex stycken kärnkomponenter.

Kognitiv defusion: Det här är att observera och släppa taget om oönskade tankar. Du vill inte fastna i dem eller identifiera dig med dem. Det handlar om att förändra hur du förhåller dig till dina tankar och om du identifierar dig med dem och ser dem som dig, ditt och hela din person – eller om du kan skapa distans till dem för att inte omedelbart bli och omfamna den där spontana tanken som kommer… och som inte alla gånger är så genomtänkt.Så här vill man lära sig att se tankar som just tankar, snarare än som sanningar eller verkligheter. Få av oss är så smarta och fulländade att allt vi tänker är absoluta sanningar. Den här biten är lättare och generellt roligare om man får till det distanserat… Men samtidigt lekfullt. Se det som ett utforskande och undersökande istället för att bli illa till mods, kränkt och ledsen.
Acceptans: Aktivt välja att tillåta obehagliga känslor eller tankar utan att kämpa mot dem.
Närvaro i nuet: Engagera sig fullt ut i nuet, vara medveten om nuet utan att värdera. Det här är väldigt synonymt med mindfulness eller varsevarande.
Jag som kontext (själv som kontext): Uppfatta sig själv som en kontinuerlig, sammanhängande kontext i vilken tankar och erfarenheter uppstår. Snarlikt Kognitiv beteendeterapi – tankar, känslor, beteenden och fysiologin hänger ihop.
Värderingar: Klargöra vad som verkligen är viktigt och betydelsefullt i livet. För vet man inte det så är det inte så noga vad man gör i tillvaron.
Engagemang: Aktivt ta steg mot beteenden som är i linje med egna värderingar, även när det är svårt. Här tänker jag att vi har görandet som tar oss mot resultaten vi vill ha.

Och för att då konkretisera och summera med det här perspektivet: att isolera sig och ägna sig åt tankar på sjukdom är inte vägen du vill vara på, det ger dig inte livet du vill leva och ägna dig åt och gör du det ändå så kan du i förlängningen öka ditt lidande markant och bli sjuk.

Man kan se tankarna på sjukdom mer som ältande och grubblande och ägna sig åt tankarna om man vill försöka sig på typisk KBT med exponerandet. För där går det att ändra på sina tankar och känslorna de ger – även om det är lite klurigare än att rakt av ändra beteenden. Då ser man tankarna som problemet snarare än att sjukdom är problemet. På så vis kan man ägna sig åt mer typisk exponering, som inte i sig är dum. Absolut inte. Men jag frågar mig – och kanske lite dig – om det är exponering som är den bästa lösningen här, eller om det är något annat.

Grundproblemet är kanske inte i fullt så stor utsträckning att man riskerar att få sjukdomen, om det exempelvis är något genetiskt. För alla riskerar att bli sjuka. Skillnaden är många gånger tankarna på det och ältandet man ägnar sig åt, även om man för all del kan ha genetisk predispisition för att få någonting.

Vet man att man har större sannolikhet att få någon sjukdom kanske man måste skynda sig desto mer med att göra det som är viktigt i livet. Precis det ser man ju ändå relativt ofta hos de som redan varit sjuka eller varit nära döden. De prioriterar om. De ägnar sig plötsligt åt det som på riktigt var viktigt. De ägnar sig åt nära och kära och att göra det de älskar istället för att ha ångest.

Kan man också tänka att det kan vara att det blir exponering för sjukdom och död allt eftersom man går genom livet – dels för att man ser det – men också för att man lever, gör det man vill och kan – trots att man kan bli sjuk eller dö när som helst?

Det finns gott om perspektiv och idéer för att minska sitt lidande, men ingen av dem är för all del gjord i någon handvändning.

Rädsla för Döden, Thanatophobia

Döden är aldrig ett roligt ämne. Många vet hur det känns att överväldigas av sorg eller att vara rädd för vad som ska hända med våra nära och kära när vi – eller dem – inte längre finns kvar. Trots att vi alla kommer att uppleva det någon gång är det få saker som framkallar så mycket osäkerhet och rädsla som döden.

I korta ordalag kan man säga att det är tråkigt och deppigt… Men ångest inför livets slut är improduktivt och kan distrahera oss från att njuta av den tid vi har.

Jag ser det inte som kul, per se, men intressant, till skillnad från hur man i vår del av världen och allt som oftast ser det.

Döden är, i resonemang och teori, förhållandevis snarlik den tidigare med sjukdom, tänker jag. Man vill inte exponera sig för död och elände i allt för stor utsträckning, i den där konkreta bemärkselsen som exponeringsterapi ”borde vara”.

Och även här blir det väldigt stor skillnad i lidandet beroende på vad man har för perspektiv. Det verkar gälla oavsett om det är på sjukdom eller döden. Kulturellt och med hjälp av värderingar och perspektiv kan man få en helt annan inställning, ett annat fokus och förändra hur mycket man besväras av att det finns i tillvaron.

Tittar man på det från andra hållet – ett helt annat perspektiv – går det ju också att titta på populärkultur och se att evigt liv i sig inte alla gånger är någon höjdare.

I Dr Who ser vi att man lätt kan få en lite förvirrad bild av liv, död, ålder och relationer om man lever i för många tusen år.
Hos alverna i Sagan om Ringen ser man att det går att bli relativt förbittrad om man lever igenom alldeles för mycket elände och svek.
I filmen Logan som följer Wolverine så ser man att man passar in relativt dåligt med evigt liv om alla runtomkring växer upp, blir gamla och dör.

Mer verklighetsförankrade bitar, där kultur, religion och tro gör skillnaden har det visat att trosuppfattning och vad man tänker kan vända det rädda och obekväma helt upp-och-ner.

Vikingarna

…såg det ju ändå som en utmärkt idé att springa in i strid och dö för att de skulle hamna i Valhall. Helst våldsamt. I det här fallet blev det att kultur, religion och tro gör att man inte fruktar döden alls… Om den inte händer långsamt hemma på gården och av ålder. Då är det istället något att frukta över allt annat. Till skillnad från vår moderna tillvaro där man tänker sig att man vill leva och hålla liv i människor så långt och länge det bara går, oavsett livskvalitet och healthspan, till skillnad från lifespan.

Det verkar förstås hjälpsamt om man ser döden som en övergång istället för som ett slut. För många kulturer, inklusive vikingarna, har ju uppfattat döden som en övergång till en annan existens. Det är väl det samma som med moderna spirituella och religiösa uppfattningar som vi idag då kallar ”livet efter döden”. Det som är lite svårare är att allt fler idag tror på ”något”, vilket är lite för vagt, så man blir inte tillräckligt övertygad om att döden är nästa steg i den kronologiska ordningen.

De forntida egyptierna

… ansåg att döden var en övergång till en annan existens där man levde vidare i en andlig form. Så de praktiserade omfattande begravningsritualer och mumifieringsprocesser för att förbereda de avlidna för sitt framtida eviga liv. Såvitt jag förstått så är de antagligen tack vare det som deras syn på döden inte fylld av fruktan, utan snarare en acceptans och förberedelse för nästa fas av tillvaron.

Behandlar man rädsla för sjukdom och rädsla för döden med KBT, ACT eller Filosofi? Egyptier som tar hand om de doda

Buddhister

… ser inte döden som slutet utan som en del av en kontinuerlig cykel av återfödelse, vilket kallas samsara. Synen på döden är starkt kopplad till hur man levde sitt liv och hur man kan bryta cykeln genom upplysning. Denna filosofi kan hjälpa individer att se döden som en naturlig och oundviklig del av livets cykel, vilket kan minska ångesten kring döden. Oundviklighet och acceptans i att det är helt naturligt och ska vara så, verkar vara nycklar här.

Behandlar man rädsla för sjukdom och rädsla för döden med KBT, ACT eller Filosofi? Buddhistiska konceptet av samsara med fokus pa cykeln av aterfodelse

Hinduister

… betraktar döden som en del av en cykel av återfödelse där handlingar i livet påverkar ens framtida existenser. Ritualer som kremering och ceremonier hjälper själen att övergå och komma vidare. Men det är inte slutet och färdigt. Döden ses som en viktig övergång och inte som ett slut, vilket kan minska rädslan för det okända.

Stoicismen

I Stoicismen är det mindre religion, tro, och förväntan att man kommer leva för evigt. Så ser man sig som mer sekulär, verklighetsförankrad, saklig eller ointresserad av det andliga i allmänhet så fungerar det här. Man behöver inte bli religiös för att inte vara livrädd för döden.

Ryan Holiday som ägnar sig mycket åt filosofin skriver:

The inevitability of death is something the Stoic philosophers wanted all of us to keep in mind. Rather than living in fear of it, however, they encouraged us to use death as motivation. When we keep death on our minds, we can focus on what truly matters and work to master both our beliefs and emotions. Embrace taking control of your life, refusing to let it control you. Build mental boundaries and avoid letting time pass through your fingers. Become grounded in death to make the most of your life.

Lustigt nog finns det en hel del paralleler mellan Stoicismen, ACT och KBT. Det är kanske det pragmatiska, applicerbara och inte särskilt andliga som gör att jag är så förtjust i filosofin.

I Stoicismen använder man sig snarare av acceptans och ser på döden som en naturlig, oundviklig del av livet. Stoikerna strävade efter att leva ett dygdigt – virtuous – liv, med en klar förståelse för, och acceptans av, livets omständigheter, inklusive döden, vilket anses och ansågs frigörande.

Stoicismen handlar i stor utsträckning om att bemästra våra känslor, men det är viktigt att inse att stoikerna inte uppmuntrar oss att undertrycka våra känslor eller ignorera sorg.

Stoicismens kärnpunkt är att vi ska ägna oss åt vad vi kan kontrollera. I kort går det då att applicera redan det: Vi kan inte helt påverka vad som händer, om vi blir sjuka eller dör – men vi kan påverka vad vi gör och livet vi strävar efter att skapa för oss själva under tiden vi är här.

Istället för att försöka kontrollera döden, ignorera den eller se det som något annat än ett helt rimligt faktum att den kommer så använde de sig av ”memento mori”, som påminnelse för att den kommer komma. En kort påminnelse om att döden kan komma praktisk taget när som helst – låt det påverka vad du säger, gör och tänker. Det blir en spark i baken att sätta igång, leva och ta tillvara på tillvaron istället för att bli livrädd, sätta sig ner och vänta på att döden faktiskt kommer.

Stoikerna mediterade hellre på döden och använde tanken till någonting konstruktivt och användbart än att låta tanken på den förlama och förhindra. Resonemang som verkar ha förts var att vi måste ta hand om andra, absolut, men samtidigt måste vi acceptera att deras död är oundviklig och ligger utanför vår kontroll.

Detsamma kan sägas om vår egen död. Att både bry sig om livet och samtidigt fullt ut acceptera döden är komplicerat. Men helt rimligt. Annars hamnar vi i att bara sitta ner och vänta in döden – eller förvänta oss att den aldrig kommer. Det behöver vara den där balansgången.

Målet de hade var att sträva efter att bemästra sina känslor kring döden och fokusera på det som faktiskt står under din kontroll snarare än det som är oundvikligt.

Ett passande citat från Marcus Aurelius, en av de kändare Stoikerna, skrev:

“Stop whatever you’re doing for a moment and ask yourself:

Am I afraid of death because I won’t be able to do this anymore?”

Om man faktiskt är fast i sitt grubblande, ältande och sin ångest över att döden kommer att komma så är det en utmärkt fråga.

Han skrev också:

Think of yourself as dead.

You have lived your life.

Now take what’s left and live it properly.

Det går ganska hand i hand med ACT-approachen jag menar på tidigare. Acceptera att det är som det är men ta dig ändå i din värderade riktning. Ta dig mot det som betyder någonting trots att du kommer att dö. För det kommer vi alla göra. Tiden som gått är sand som redan runnit ut i ditt timglas. Vad vill du göra med resten?

Vill man få till det klyshigt nog så kan man få det till ”Det är aldrig för sent att vara vad du kunde ha varit – börja idag!”.

Vill man få det till en övning och få det mer praktiskt och konkret så kan man få det till något motsvarande en av värderingsövningarna som finns i boken. ”Om du visste att du bara hade en vecka kvar att leva, hur skulle du spendera den då? Skulle du spendera den som du gjorde med förra veckan? Eller skulle du spendera den på bästa möjliga sätt?”

Samma sak blir det om du visste att du hade en månad eller ett år, rimligtvis. Och det samma gäller ju för vilken begränsad tid som helst. Och vi har bara en begränsad tid att leva – vi vet bara inte hur länge – vilket gör det ännu mer angeläget att leva bra.

Man kan också anamma det som ”stoisk negativ visualisering”, som de uppskattade. Det är inte orimligt att tolka citatet som så. Man fokuserar på det absolut värsta scenariot – i det här fallet din död. Man kan känna känslorna av ånger… och acceptansen och friden som det ger. Sen kommer man tillbaka från det med en ny känsla av syfte och kraft. Vad är det dags att göra om man får en chans och möjlighet till?

Det här stoiska, känner jag är det sundaste, rimligaste och mest konstuktiva av dem jag har hittat att välja på.

Modernt västerländskt perspektiv

Om man ser det ur det mer moderna och västerländska perspektivet så har döden ofta blivit något av ett tabu i många samhällen. Det har blivit något som är skrämmande och ofta undviks i diskussioner. Man pratar inte om det, flyr undan att ens säga att någon dött och istället säger man att någon gått bort eller inte finns bland oss längre.

Det tror jag kan skapa mer ångest än det undviker. Jag tror att det är ett av de mer osunda sätten att behandla döden, där man inför att man ska dö hamnar undanskuffad på hospice många gånger. I andra kulturer är det istället att man är med nära och kära, eller till och med att man är kvar hemma i dagar efter att man dött för att människor ska kunna komma och tacka för det som varit och säga farväl.

Seamus O’Mahony är läkare och författare och resonerar väldigt snarlikt som mig… Eller om det är jag som tagit till mig och uppskattar hans åsikter efter att ha läst det han skapat. I kort så kritiserar O’Mahony ofta den moderna medicinens tendens att se döden som ett misslyckande snarare än en naturlig del av livet.

Nu var det en tid sedan jag läste det han skrev, men vi verkar vara av ganska samma åsikt och hans syn på det är många gånger bland annat det jag var inne på tidigare med lifespan och healthspan, men han poängterar också gärna delarna där man ser det som ett misslyckande om någon dör en naturlig död när tiden ändå praktiskt taget är inne.

Han resonerar att vi i vår moderna tid har en tendens inom medicinen att kämpa mot döden med nästan alla tillgängliga medel, ofta till det punkt där de verkliga kostnaderna – både emotionellt och ekonomiskt – ignoreras. Vi lever i en tid där dödens naturlighet och ofrånkomlighet undviks, döljs och rent av förnekas, där sjukhus blivit de nya ’dödens väntsal’, platser där döden, i all sin råhet, är både dold och fördröjd.

Han resonerar att många av oss i den här, många gånger hypermedikaliserade, kampen mot döden förlorar chansen att dö med värdighet, omgivna av våra nära och kära, på våra egna villkor. Istället slutar livet alltför ofta i intensivvårdsavdelningar, under de kliniska och opersonliga förhållandena, fjärran från det mjuka och det mänskliga.

Det blir en hysterisk kontrast mot alla de tidigare vi nämnt. Det finns ingen acceptans för att det ska ske i lugn och ro och det finns ingen ”passa på nu innan det är för sent”. Det är snarare den där ångesten att man är på väg att bli gammal och att allt som har med det att göra är dåligt.

Jag tänker mig att han tänker som jag – att det kanske då i vår moderna del av världen är dags att omvärdera vår inställning till döden. Och det innebär inte att ge upp och lägga sig ner för att dö med en gång. Men att acceptera döden som en del av livet, att återinföra döendet i gemenskapen och i hemmet, där det kan ske med kärlek och omsorg, snarare än i isolering och sterilitet.

Kan det inte göras värdigt och på ett bra sätt hemma – utan sjukhusvård är det bästa, så säger jag inte att det är dåligt. Inte alls. Vård är utmärkt. Det ska vi lägga mer pengar på, till skillnad från mycket annat skräp som det går pengar till.

Men jag tänker att vi kan lära oss att se döden inte som ett misslyckande, utan som en naturlig avslutning på en resa, och att ge de döende tillåtelse och utrymme att avsluta sina liv på sina egna villkor.

Det kan i vår del av världen finnas ett behov av en mer humanistisk och accepterande hållning till döden. Det är inte alls omöjligt att det är vår okunskap och vår distans till döden som gör att man kan vara livrädd och obekväm inför den. Det kan förstås också vara ett det är helt naturligt att frukta döden. Man ska inte längta efter den. Det är inte min poäng. Men det ska inte räknas som en fobi där man är obekväm inför att den finns, där döden ju ändå är en av de mycket få säkra sakerna vi har här i världen.

Så för vår ångest kan vi kanske i viss mån kritisera den moderna medicinens ibland överdrivna ingripanden i livets naturliga gång. Kul att kunna kritisera den ytterligare en gång. Men den här gången var det inte jag som började. Seamus är ju ändå läkare och inblandad i den. Jag bara tittar på den på håll, ibland.

Avslutningsvis

… kan man se det som en tankelek med det här. Döden i sig är högst allvarlig och ingen lek. Rädslor och fobier är sällan en lek för dem som har det, men just döden har man filosoferat kring väldigt länge av bra anledning. Man har trott och man har tänkt efter bästa förmåga.

Tankar och känslor kring den tror jag är klokt att vädra, utforska och i viss mån kritisera, som man gör inom den kognitiva beteendeterapin. Jag tror att det är klokt att hitta värderingar och ägna sig åt annat än bara döden som man tänker sig inom ACT. Och jag tänker att det absolut kan vara klokt att ha döden i åtanke – och göra något bra av det, som i Stoicismen.

Döden är, i kontrast till hur man gör i det västerländska och moderna – kanske inget man ska dölja, hymla med och ignorera att prata om tills det oundvikligen händer – och då märka att det blir katastrof.

Jag har stött på enstaka som är helt bomsäkra på att de inte kommer att dö, på nivån att man använder sitt ADHD-risktagande på helt galna nivåer, även om man har barn och ansvar. Men det är antagligen inte så. Jag kan inte lova att vi alla kommer att dö, men man kan lugnt säga att de flesta som levt före oss har dött. Såvitt vi vet så kommer vi alla att dö. Tiden du levt hittills är borta och därför kan du se delar av din tid som ute och du kan se det som att du är delvis död än så länge.

Vad vill du göra med resten? För en del av oss så har majoriteten av livet redan tagit slut. För att vi ska fokusera på rätt saker med tiden vi har kvar kan det vara klokt att komma ihåg att vi inte har hur mycket tid som helst – så vi behöver fokusera på rätt saker. Kom ihåg det.

Kom ihåg att du ska dö. Min poäng med att understryka det är inte att du ska bli rädd och känna obehag, utan snarare att du ska sätta igång och göra det som är viktigt för dig med tiden du har. Det är en uppmaning för att du ska göra något bra. Kom ihåg att du ska dö – eller som man sa förr: Memento Mori.