HVLA manipulation

HVLA manipulation

Jag har tidigare nuddat vid HVLA manipulation som ämne. Jag använder snarare mobiliseringar, vilket jag tycker är vettigt för att det är bra på att få saker att röra på sig adekvat. Men mobilisering är en annan sak än manipulation, eller HVLA-manipulation. Poängen och målsättningen är i mångt och mycket den samma: vi vill ta ut rörlighet i saker för att minska smärta och öka rörlighet.

Läs här eller lyssna på podden på https://shows.acast.com/patric-pa-dolor/hvla-manipulation

Med det här så brukar jag lite se på manipulation som ”proffsvarianten” av mobilisering. Bland de som använder rörelseutslag som främsta behandlingsmetod så är det de där HVLA-manipulationerna som gäller, i rätt stor utsträckning. Då tänker jag framför allt på kiropraktorer, naprapater, osteopater och vad det nu kan vara. Det är nog inte osannolikt om det är vad som används av OMT-fysioterapeuter också.

Och manipulation kan göra susen. Absolut. Om det används på rätt bekymmer och problem. Men har man fortsatt kvar problemet när man manipulerat så hjälper det ju inte. Säg att man har triggerpunkten som orsakade problemet kvar… Eller beteendet, svagheten eller överrörligheten. Om man då struntat i grundproblemet så är det inte ovanligt att problemet kvarstår och leden, som generellt är vad man manipulerar, gör antagligen snart ont igen. Trots att man manipulerade.

Inget ont om kiropraktorer här, det är inte min poäng. Min poäng väldigt ofta och gång på gång är att vi behöver don efter person och använda rätt verktyg för rätt bekymmer. Allt är inte spikar även om man har en hammare. Vilket ju lite är min grej, där jag har gått ifrån att ägna mig i stort åt passiva behandlingsmetoder – till att försöka säga åt folk att det inte räcker.

När det passar har jag ingenting emot att använda det passiva – och jag kan absolut använda det för att minska symptom och som en del av det hela. Men jag säljer ju ogärna in att det är lösningen om det verkar finnas problem som kräver någonting mer aktivt från patienten, klienten eller människan framför mig.

Men jag har en gammal bekant som en tid gick hos just en kiropraktor gång på gång för smärta i höft och ländrygg med nervsmärta ner i ben. Gång på gång på gång. Besöken tog någon minut eller två och det fanns ett klippkort. Till slut tröttnade hon och frågade mig, där jag väl framför allt tyckte, tänkte och resonerade kring helt andra saker än att hon behöver manipuleras.

• Hon satt lustigt när hon pluggade… vilket var hela dagarna.
• Hon var lite väl överrörlig för att det skulle behövas mer rörlighet.
• Hon hade rätt gott om ångest.
• Och var både inaktiv och svag.

Hipp som happ så löste marklyft problemet rätt fort. Det är ju nästan lika mycket mirakelmedel och magiskt som manipulation. [Hur man gör marklyft och blir stor, stark och robust? Det hittas här: https://mbdolor.com/sv/styrketraning/]

Ofta skulle jag säga att många utövare som jobbar med mobiliseringar och manipulationer har målet att minska smärta och öka rörligheten. Sen är snitsen att klienten efter besöket kan ta ut den rörligheten själv och bibehålla smärtfriheten. Men är man redan väldigt rörlig så är ju inte det vad som behövs.

Nej, några höghastighets-rörelseutslag ägnar jag mig inte åt. Jag har ju faktiskt i ärlighetens namn puttat av revben på folk tidigare, vilket gör att jag drar mig en del för att vara allt för vårdslös med kroppar… trots att en del som får massage kanske ändå tycker att jag är rätt burdus. Om än burdus på ett förhållandevis genomtänkt sätt. Tre gånger är det nog bestämt. Minnesvärt, kan man säga! Som tur är har det varit på tre himla trevliga och förstående kvinnor.

• En gång när jag ägnade mig åt en trevlig liten dam och vi framför allt tränade, där vi också setts rätt många gånger. Snäll palpation i midjan där ambitionen är att hon ska hitta magmuskler och få till ett buktryck. Vi hittade både buktryck och benskörhet, som hon inte heller visste att hon led av besväret innan.
• En annan gång var på en annan kvinna som tidigare ramlat på en båt, pratat med vården som rekommenderat anti-inflammatoriskt som hon snällt följt. Det dumma med anti-inflammatoriskt vid frakturer är, såvitt jag vet, att det läker så mycket sämre. Inflammation är nödvändigt för att man ska nyskapa ben som får till att benbitarna sitter ihop där de ska sen. Revben som redan flyttar på sig lite nu och då med andning och anti-inflammatoriskt verkar då ha gjort det hela till en riktigt dålig läkning…
• Och den sista var på min stackars sambo som redan är oönskat överrörlig och smärtpåverkad i ryggen. Där är min bästa teori att det har varit tillräckligt med stress, tonus, muskelspänning och mekanisk påverkan i området under tillräckligt lång tid för att uppnå någonting som närmade sig en stressfraktur. För det var under en period när det hade varit orimligt och ovanligt dåligt i veckor om inte månader. Sen kom jag och var droppen som gjorde att det blev som det blev.

Och här är då inte bara olyckor i arbetet från mig – utan även några såna där KONTRAINDIKATIONER som man pratar om, när det gäller en del behandlingsmetoder.

• Om det räcker med lättare palpation och att lätt spänna magen så är benskörheten rätt vansklig och det är ordentligt lurigt att ägna sig åt manipulation. För man vill inte putta av någonting som är ännu sämre än tolfte revbenet.
• Frakturer – men även annat som är skört av något skäl – exempelvis för att det inte fått läka bra nog från tidigare trauma, går gärna av och sönder igen. Här skulle det kunna vara diskar, ligament och blodkärl också.
• Stressfrakturer eller att vara droppen som får bägaren att rinna över. Den är svår. Svårt att urskilja, hopplös att fråga patienten kring och ovanligt. Inte heller har jag ju varit med om något snarlikt vid andra tillfällen, där jag ju ändå behandlat tusentals gånger.

Sen brukar förstås de som ägnar sig åt manipulation, precis som jag, i väldigt stor utsträckning fråga, undra och prata med sina patienter och klienter innan de gör vad de nu tänker är bäst att göra. Men det är svårt att få ur patienter kunskap de inte har. Exempelvis kring hur svagt någonting är.

Det är också väldigt sällan med i standardfrågeformulär om man ramlat in i relingen på en båt någon gång… Vanligaste sättet att hitta benskörhet, såvitt jag vet, är att någonting faktiskt går av. Det brukar nog inte vara att man frågar doktorn på årsbasis från att man är 50 för en undersökning av bentätheten. Då lär man ändå inte få någon undersökning. Inte heller är det populärt att gå igenom hela livshistorien innan man börjar om någon bara kommer in och vill ha massage för att de är stela i ryggen och jobbar på kontor.

Men det här är undantagsfall och något som sällan inträffar. Kontraindikationer – eller saker att ha i åtanke så man kanske ska låta bli att behandla – som är parallellen är ju ändå en bra sak att ha med sig.

Med kiropraktorer och hela det där gänget så brukar många tycka är så gött när det knäcker. Så kan det vara. Många gör det ju också på sig själva som symptomlindring eller för att öka rörlighet.

Mer eller mindre hastiga rörelser med leder som ger rassel, knak och ibland bekväma känslor. Görs det själv så är det väl mer åt det där jag ägnar mig åt, moblisering, och görs det hastigt och finurligt av någon som gör det hela dagarna så är det ofta vad man kallar Höghastighets-, men låg-amplitudmanipulationer (HVLA). Hög Velocity och Låg Amplitude, där amplitud, som det ju även heter på svenska, är avståndet mellan ett ytterläge och ett nolläge i en svängningsrörelse. Så man menar alltså att det är en förhållandevis kort rörelse i manipulationen.

Det blir en snabb, kort rörelse inom eller vid gränsen av en leds normala rörelseomfång som resulterar i… någonting. Knakandet, plopp eller hur man nu vill förklara det förklaras numera generellt med tryckförändringar i leden. Men förutom just ljudet så finns det lite olika teorier och modeller som försöker förklara varför de kan vara effektiva för smärtlindring:

En Biomekanisk Modell fokuserar på HVLA:s fysiska effekter på leder och omgivande vävnader. Det föreslås att manipulationen kan korrigera mekaniska dysfunktioner i leden, vilket kan minska smärta och förbättra rörlighet. HVLA kan också hjälpa till att ”lossa” stela leder och återställa normal gemensam funktion, vilket kan minska belastningen på omgivande muskler och ligament.

En Neurofysiologisk Modell där HVLA-manipulationer tros påverka nervsystemet. Manipulationen kan stimulera mekanoreceptorer i leden och de omgivande vävnaderna, vilket leder till en förändring i nervsignaler till och från området. Här kan det också minska smärtsignalering genom att modulera smärtimpulser på spinal nivå (enligt ”gate control theory of pain”), där det påverkar hur smärtsignaler bearbetas av centrala nervsystemet.

En Reflexteori där HVLA-manipulationer påverkar de autonoma reflexerna. Det kan leda till minskad muskelspänning och ökad blodcirkulation i det behandlade området, vilket kan bidra till smärtlindring.

Ganska kul på något plan att de här bitarna används så väldigt mycket och utbrett, men teorierna och modeller ger bara potentiella förklaringar och gissningar. Mekanismerna bakom HVLA-manipulationers effektivitet är rätt dåligt förstådda och forskning pågår fortfarande.

Sen finns det de som är inne mer på transmittorsubstanser och inflammatoriska processer. Men jag tror framför allt att det är någonting gött på neurofysiologisk nivå, snarare än någonting anti-inflammatoriskt som trollar med det hela.

Det är skönt och fungerar utmärkt för en del. Ibland gör det orimligt stor skillnad där man går från handikappad till välfungerande, vilket väl är varför jag tror att det mer är neurologiskt som gör skillnaden.

Inflammation går oftast inte så fort och det kan vara problem med leder som inte nödvändigtvis är trasiga här. En länge upprepad teori har varit att man lägger saker på plats genom manipulationerna. Den förklaringsmodellen för jag lite ångest av att höra. Då låter det som att människor är ett jenga-torn, snarare än folk som sitter ihop. För det gör vi rätt bra, generellt. I en ryggrad är det ganska gott om ligament och sådär som ser till att grejerna sitter kvar på ungefär rätt ställe precis hela tiden.

Lite sånt där byråkrat-torftighets-språk blir att säga att ”HVLA inte är effektivt eller lämpligt för alla individer, och dess användning bör anpassas efter individens specifika behov och hälsotillstånd”. Det är lite som att säga att historisk avkastning inte garanterar framtida avkastning, om man pratar ekonomi och investeringar.

Ibland pratar man om stroke från manipulationer i nacken som skräckexempel. Och det är väl mycket därför jag nämner mina tidigare frakturer jag puttat på. Det är lite samma sak… fast stroke är faktiskt sämre. Det orsakas av något man inte har en suck att känna till. En gammal bekant till mig som är kiropraktor råkade ut för ett sånt bekymmer efter att man hade manipulerat. Såvitt jag vet så tog det en stund innan problemet dök upp också, så det var inte klockrent manipulation och omedelbart neurologiska symptom. Det var snarare ett dilemma och gott om huvudbry i efterhand, på grund av osäkerheten.

Han tyckte inte att det var en toppen-tid i livet, kan man säga.

Jag vill nog minnas att det var en annan klasskamrat till honom som fick ett riktigt styggt diskbråck vid manipulation också.

Det är nog i mångt och mycket orsaken till att både jag och andra terapeuter jag känner till nog generellt skulle låta bli att manipulera just NACKE. Det räcker att man får de där grejerna en gång för att man inte ska tycka att det är kul… och idealt är om man kan lära sig från andras misstag, åtminstone till viss del. Det går ju inte att ta bort all risk från allting, alltid, så jag menar heller inte att man inte ska göra någonting. Jag menar kanske mest att man ska göra så gott det går för att göra informerade beslut.

Många tycker att det verkar coolt och snitsigt, där det finns YouTube-videos med folk som rycker rätt rejält i huvudet på andra. De tar tag i huvudet och drar rakt uppåt, när de ligger ner på rygg, och gör det till nivån att man faktiskt flyttar hela människan. Det kanske är… skitbra?

Men jag avstår nog, och vet också då fler andra terapeuter som resonerar likadant, både gällande de mer eller mindre äventyrliga varianterna… och de mer typiska, lugnare som var och varannan utförare ägnar sig åt. I mångt och mycket för att man inte riktigt alltid vet allt. Man vet inte hur kärl i nacken ser ut och man känner inte alltid till hållfastheten på allt… Vilket då förstås gäller även vid massage.

I båda fallen, med massage och med typiska manipulationer, går det praktiskt taget och nästan alltid bra – men någon gång ibland går det lite för mycket åt skogen för att det ska vara kul. Det kanske är vanligare i fallen där man drar hårt i huvudet på folk. Det skulle inte förvåna mig, för jag har nog träffat åtminstone någon som blivit fult tilltuffsad av det vid något tillfälle.

Känner man att man vill ta det säkrare före det osäkra och kan tänka sig att klara sig utan så finns det terapeuter, även de som jobbar med det såvitt jag vet, som ser det lite som en quick-fix. Där ser man det som att man kan uppnå lösningen på annat håll också. Det blir som en rulltrappa istället för att knalla och gå själv, där man kan träna, ta ut rörlighet och greja… och få samma resultat. Det blir mer riskfritt, men tar dig dit långsammare där kostnaden är tid, energi, ork och bry.

Ibland fungerar HVLA-manipulationerna toppen och är ett strålande verktyg när det används till rätt ändamål. Inga konstigheter! Majoriteten av gångerna är det ju förstås helt ofarligt. Jag tar upp tillfällen här där det gått dåligt, både med mina metoder och manipulationer, just för att det blir mindre intressant att lyssna på tillfällena där det bara gått strålande.

Men summa summarum om HVLA-manipulationer tycker jag är funkar det så kör på det. Ibland har man skitont i någonting, man manipulerar – och sen är det bra. Men jag tycker inte att det är ett strålande verktyg att ha som enda verktyg i lådan… Som jag ju känner med mycket. Väldigt sällan löser det här märkbara underliggande problem, tänker jag. Man kan putta på något som inte var toppen – så det sen signalerar bekvämare och känns bättre. Var det då något kortsiktigt och stökigt just nu, lite av slump… Jamen då kommer det att funka fint att göra så. Eller om man manipulerar – och ändrar grundproblem och använder andra verktyg också.

Är det på tok av något bra skäl, som att man behöver ändra livet, vad man gör och när, styrka, rörlighet eller sådär så kommer man behöva släcka samma eld gång på gång.

Rätt verktyg behöver alltså sättas in på rätt ställe. Som alltid. Temporär led som inte vill röra sig av något bra skäl, så kan rassel funka snyggt för att normalisera rörlighet och nivå av obekvämlighet. Men jag tänker att man här i relativt stor utsträckning bara påverkar just det, led, som då i väldigt stor utsträckning påverkas av musklerna som är i närheten. Är det tvärt om, där leden är det stora problemet och allt i närheten följer den så löser manipulationen antagligen problemet riktigt snyggt, förstås.

Don efter person och det är listigt att känna till problemet innan man kommer med lösningen.

I värsta fall får man prova en lösning och försöka lista ut vad problemet är under tiden.