Exponeringsterapi en introduktion med exempel

Exponeringsterapi är en del av Kognitiv BeteendeTerapi.

Introduktion till exponering

Exponeringsterapi, eller ”exponering” är en del av KBT som i sig handlar mycket om att ändra beteenden för att uppnå det vi vill uppnå, snarare än att göra det som känns bra just nu. KBT är, på sätt och vis, att vara smartare än våra känslor – för att över tid få göra det vi vill och må som vi önskar. Dit kommer vi med exponeringsterapin genom att göra det vi verkligen inte vill… i det korta perspektivet.

I svenska riktlinjer räknas KBT som förstahandsval i flera ångestdiagnoser, såsom GAD, paniksyndrom och social ångest, medan läkemedel ibland används som tillägg vid behov. Enligt de nationella riktlinjerna för depression och ångestsyndrom betonas psykologisk behandling som prioriterad metod i många fall. (Socialstyrelsen, vardgivare.skane.se)

Exponering är användbar för att behandla många saker för att återfå friheten i livet. Jag har hjälpt människor att ta sig igenom några olika fasor. Några av dem är:
Rädsla för mörkret
Rädsla för vatten
Rädsla för nålar
Rädsla för att köra bil
Rädsla för sociala situationer, ”social ångest”
Ältande och grubblande…
Med eller utan panikattacker

När vi gör saker – borde vi inte då resonera och reflektera en stund över varför vi gör det? Reflektera en sekund över om det är en bra eller dålig vana? Med rädsla är det rimligt att vi låter bli. Vi är ändå bara biologiska varelser och vi är tänkta att följa känslor. Målet med dem är i nämnvärd utsträckning att de ska hjälpa till och styra oss mot det som är lämpligt.

Det leder till att det inte är ovanligt att människor gör val som ger riktigt bekväma kortsiktiga resultat – och fruktansvärda långsiktiga resultat. För vi är troligen ”programmerade” att göra så. Så det är förståeligt. Godis och massor av fet mat? Ja, tack! Dopamin från Facebook-gillanden? Ja, tack! Opioider och andra beroendeframkallande, härliga saker? Ja, tack! Undvika saker som ger ångest och utmanande saker som initialt är svåra eller obekväma – men som kanske är det som faktiskt är viktigt? Ja, tack! JA, TACK!

… Tack, evolutionen. Kul. Toppen. Och just där och då ÄR det ju märkbart mer toppen. Det ÄR gott och härligt att äta goda härliga saker. På samma sätt som det inte är särskilt härligt eller kul att gå ut i mörkret när man är mörkrädd eller ta blodprov om man får panikångest av nålar.

Om vi ska försöka vara något högre stående varelser än rådjur och kaniner som ger efter för den första spontana impulsen – och flyr vid åsynen av nästan vad som helst – måste vi anstränga oss. Vi borde helst använda den där delen av hjärnan som vi menar när vi talar om (pre-)frontalloberna.

Det verkar vara den där särskilda och specifika delen som gör oss bättre på att tänka framåt – verkligen tänka igenom saker för att utförande ska få rätt konsekvens – bättre än de flesta andra kända djur… såvitt vi vet.

Vi måste använda våra högre kognitiva förmågor för att förändras och utvecklas. Vi måste stå emot svårigheter och ibland ganska långvarigt obehag. Använda förmågan att stanna kvar. För att göra det blir det nödvändigt att tänka igenom en situation och reflektera över konsekvenserna av våra handlingar. Det verkar som om den förmågan alltför ofta ignoreras till förmån för något som är behagligt på kort sikt. Det kortsiktigt bekväma något görs många gånger med allvarliga konsekvenser.

Är det inte värt ansträngningen att utvecklas till något större? Ett tänkande väsen. Någon som reflekterar över konsekvenserna av handlingar och vad som händer när rätt saker görs.

Kortsiktiga ”trevliga” resultat och långsiktiga dåliga resultat låter onekligen som en dålig vana.

Kortsiktiga ”otrevliga” resultat och långsiktiga bra resultat borde vara en bra vana, precis som… brysselkål, exempelvis.

Kortsiktiga goda resultat och goda långsiktiga resultat är förbluffande. Går det att hitta dem och ägna sig åt bara sånt så har man plötsligt fått till ett bra liv. Så råkar du hitta något sånt, så värdesätt de aktiviteterna, verben eller vad det nu kan vara – om du har chansen.

”Jag älskar broccoli – och ansvar!”

”Träna? En rimlig mängd och utan att förstöra saker? Woohoo!”

Eller bara gå och lägga sig vid läggdags…

Här kommer vi in på exponeringsterapi.
Gör inte det som är bekvämt här och nu (uteslutande…)!
Gör det obekväma så kan du mycket väl få fina långsiktiga resultat som höjer livskvaliteten avsevärt.
Det kanske inte spontant stämmer in på den sista delen med bekvämt både bums och över tid, men med träning kan det faktiskt vara att man hittar delar i livet man uppskattar även på kort sikt om man slipper ångest, rädsla eller obehag på annat sätt.
Det är målet i stor utsträckning. Frihet i val och frihet från lidande.

Exponera, vilket i princip innebär träna på det som är svårt på ett genomtänkt nog sätt för att det ska bli bättre, så kan du mycket väl bli av med rädslan som inte bidrar till något annat än minskad livskvalitet genom att begränsa vad du kan och kommer att göra.

Genom att göra det som verkligen är skrämmande, utmana det, i princip reta rädslan, utmana den, prova dig fram med den och umgås med den tillräckligt mycket så kan du bli av med det handikapp som din ångest eller rädsla ger dig. I princip oavsett varifrån det kommer… Även om en sund rädsla för saker som är faktiskt är farliga är rimligt. Men pavsettom det kommer från

• Rädsla för mörkret
• Rädsla för nålar
• Rädsla för vatten
• Rädsla för sociala situationer
• Rädsla för att köra bil
• Rädsla för ormar, spindlar, råttor eller andra små kryp.
• Rädsla för dina egna tankar, som att grubbla och fundera.
• Rädsla för… praktiskt taget allt och alla, som vid generaliserat ångestsyndrom.
• Rädsla för det som har hänt tidigare och tankar på det hemska, som PTSD.
• Rädsla för dina egna känslor, förnimmelser eller för att få en panikattack – paniksyndrom

Jag brukar använda orden rädsla och ångest som i princip synonymer. Ångest är, enligt min mening, praktiskt taget att vara rädd för något. Lägg till känslor, förnimmelser och tankar ovanpå, så har du skapat ångest, tänker jag. Fenomenet, grundkänslan och behandlingen är så väldigt snarlik – även om ”ångest” många gånger är lite mer svårgreppat. För många är det mer vagt för att man kan ha ”ångest i allmänhet”. Jämför man det med att vara rädd för spindlar – där man får rädslan när spindeln syns och märks, eller vid tanken på den – och sen är känslan väck när spindeln är det… Ja, då är det ogreppbart, vagt och känns som ett helt annat djur på sätt och vis.

Men fenomenet är väldigt snarlikt.

Känslor är det som gör oss mänskliga och kanske det som gör livet värt att leva.

Men det kan också bli precis tvärtom. Depression och ångest sätter fingret på det klockrent. Få tar antagligen sina liv utan depressiva problem, vilket blir precis det: känslor gör livet inte värt att leva.

Känslor kan hemsöka, lamslå och plåga våra sinnen – och om det är fallet är du rökt. Livet är helt enkelt inte värt att leva om det är tillräckligt dåligt. Jag förstår det. Det är därför du kanske måste göra det som är ännu mer obekvämt. För att det är vägen genom och förbi.

Valet står mellan dessa tre.

• Ett. Välj det som brukar vara fallet med ångest och depression: mestadels bara… elände – fast, ingen handling, ingen utveckling och utan någon förändring alls. För alltid hemsökt av lidandet från mörker och förtvivlan. [I ärlighetens namn: depressiva problem går många gånger över av sig själva också. Ångest, om de beror på det depressiva kan också ”gå över”. Men det är långt rimligare att det blir ett BRA utfall om man agerar och gör för att på ett genomtänkt sätt komma dit man vill].
• Två. Var helt övermänsklig, frukta ingenting och var i paritet med en valfri, rätt cool gud. Gör det rätta och var mer som en mystisk gammal skäggig vis man på ett berg än vanligt folk – eller snarlik en mytologisk berättelse… som i den här Youtube-videon från Ryan (bara några minuter lång – klicka på den!):

… Jag skulle inte säga att jag är helt säker på hur man blir en stoisk vis man och förebild på den nivån ännu. Jag gör mitt bästa, men jag kommer att komplettera med andra metoder tills det blir uppenbart hur man gör det. Den eländiga delen där jag måste uthärda livslångt elände som det första exemplet, där livet styrs av rädsla och fruktan utan att man kommer framåt, låter… tråkig – och jag vet inte hur jag ska bli någon med modet hos en BALROG som i nummer två.

• Så… det finns nummer tre, det mänskliga, pragmatiska sättet att göra det hela. Arbeta för framsteg, kanske med små steg i taget. Som vi alla gör, i allmänhet. I dessa fall, med exponeringsterapi, kommer du att bada i din rädsla och fasa – ibland med en känsla av att det är hjälplöst – och så småningom kommer du inte att vara rädd längre. Exponera, träna. Exponera igen – och träna vidare. [Ska man vara petig så är det hjälplösa sällan en del i det hela heller – många gånger understryks det att man inte är hjälplös i exponeringsterapi. Många gånger tränar jag faktiskt till och med med klienter för att deras hjärnor ska se att de inte är hjälplösa. Man är där frivilligt. Man kan gå därifrån. Man kan sluta. Man kan slippa. Således, verkligen inte hjälplös. Du har kontrollen.]

Klientexempel: Rädsla för mörker, mörkerrädsla, mörkrädd.

Minns du Batman, där Bane på sätt och vis redogör kring de här bitarna rätt tydligt? Du blir och bemästrar det du umgås med och badar i.

”Oh, you think darkness is your ally.
But you merely adopted the dark;
I was born in it, molded by it.
I didn’t see the light until I was already a man;
by then, it was nothing to me but BLINDING!
The shadows betray you because they belong to me!”

Som Bane nästan säger: om du utsätter dig för det som borde skrämma dig och väcka rädsla, kommer du att vänja dig vid det, omfamna det och normalisera det. Barn är rimligtvis ganska mörkrädda av naturen. Man är osäker inför det okända. Det är logiskt på sätt och vis att, som liten och relativt känslig eller hjälplös, inte vilja råka utsätta sig för det som skulle kunna vara farligt. Men när det mörkrädda fortsätter upp i vuxen ålder och blir handikappande? Då är det inte lika rimligt eller funktionellt längre.

Jag brukar använda kognitiv beteendeterapi med dem jag hjälper om det behövs, eftersom det verkar fungera väldigt bra för att utplåna irrationella känslor. Där irrationella känslor är hejdlöst jobbigt. Rädd är jobbigt. Ångest är jobbigt. Nästan allt som behandlas med KBT i känsloväg är ju väldigt jobbigt att ha kvar och bära med sig genom livet.

Och om det är det jag tycker är roligt att göra… Hur implementerar man då det på Halloween? Eller kanske snarare hur passar man på att utnyttja att det är Halloween-natten?

Kyrkogården vid midnatt med någon som är mörkrädd… Bada i och omfamna känslan.

Ofta är det inte en engångs-behandling att man exponerar stenhårt och sen är klar. Desto oftare är det att man ser exponeringen just som träning: man gör, provar, nosar på och utmanar för dagen. Sen provar man igen en annan dag. Det finns metoder där man håller på i många timmar för att verkligen lära om och lära nytt hårt, ordentligt och mycket väl där och då – men det är nog inte det vanligaste.

Det finns, på samma sätt metoder som kompletterar exponeringen med substanser som gör att du faktiskt inte upplever samma obehag, rädsla, stress och hela problemet som kommer med upplevelsen vilket skulle kunna hjälpa till markant med resultatet. Kan du utsätta dig för, exponera, mot det som är läskigt eller ”upplevs farligt” utan att det blir någon eller markant mindre obehag och läskigt så går det rimligtvis fortare och lättare att lära om till att upplevelsen är harmlös, vilket ju är målsättningen med behandlingen.

Med det sagt: Det kanske inte bara är att vara mörkrädd och ta sig ut i mörkret på en riktigt obehaglig plats för att bli kvitt sin rädsla. Det kan krävas strategi, progression, balansgång och en hel del tålamod, pedagogik och lagom i det hela. Tränandet i vardag och livet, såsom här med att faktiskt göra något som blev en riktigt fin grej, tycker jag också är en viktig del i det hela. Så det också blir verklighetsförankrat.

Klientexempel: Rädsla för nålar, trypanofobi, spruträdsla

Ingen skillnad i teorin… Givetvis en hel del skillnad i praktiken. Man behöver ingen kyrkogård när man behandlar rädsla för nålar.

Egentligen inte heller särskilt svårt i praktiken. Det finns lite specifika strategier för att undvika att få motsatt resultat – och du måste göra det med viss finess för att undvika att överdriva. Det krävs balans och lite tålamod men det är inte raketforskning. Att behandla rädslan för nålar gör stor skillnad för dem som får panikattacker av vaccin, ångest av tanken eller av att av misstag se något relaterat till nålar på TV.

Jag började hjälpa till med det här ungefär samtidigt som Covid blev ett problem. KBT-delar har jag använt längre och nålar i sig började jag behandla med ~2018. Där och då – när en del verkligen var tvungna att vaccinera, men en del inte vågade så de istället bara bröt ihop – var det rimligt att lägga ihop ett och ett.

För några dagar sedan, när jag skrev detta, träffade jag en klient som började känna sig obekväm när vi pratade om nålar. Hon darrade faktiskt av rädsla när hon var nära dem. Och hon fick panik-symptom när hon kom i kontakt med dem.

Det var början.

Förra gången vi träffades stack hon sig själv i armen medan hon såg på när nålen långsamt trängde in djupare och djupare utan att hon visade någon reaktion. Jag stack henne i armen, axlarna, benen och buken. Stickningarna i axlarna och benen skulle göra ont. Det var meningen.

Grymt och onskefullt?

Inte alls. Att gå från att vara panikslagen inför nålar till att behärska att se nålen tränga in i saker som ska göra ont är något av det närmaste hjältemod vi kommer i vardagen idag. Det uppnåddes genom den pragmatiska och ganska mänskliga approach som nämndes tidigare. När jag sa att poängen var att det skulle göra ont menar jag att jag siktade på triggerpunkter, den mest ömma delen av en muskel, som penetreras för att behandla smärta och dysfunktion i musklerna. Det är värt en applåd.

Att sticka folk med nålar så som jag gör, ”Dry needling”, innebär ju ingen injektion i sig som man hör på namnet. Så det blir inte att man behandlar ”sprut”-delen i det hela när jag gör. Men generellt och allt som oftast tror jag inte att det är den biten man är rädd för heller. Det är oftast inte det paranoida att man är nervös över vad som sprutas in eller så som är läskigt. Det är själva sticket. Det är själva… smärtan. Eller situationen.

Med dry needling levlar vi iväg och eskalerar ytterligare från ”vågar bli stucken” till vågar att både hon och jag kan göra det – och det går utmärkt att det kommer med ett smärtstimuli, som gör det hela märkbart obekvämare och läskigare.

När människor gör sådana framsteg är det omöjligt att inte vara otroligt stolt som terapeut.

Det ligger mycket arbete och många känslor, i vissa fall tårar, bakom framstegen. Men resultaten och skillnaden kan vara enorm. Och jag är bara stolt och förbluffad. Förundrad och fascinerad. Det är egentligen inte konstigt. Det finns ju en plan bakom och det här resultatet är ju syftet, målet och meningen med hela behandlingen… Men det är fortfarande orimligt häftigt.

Ett exempel från mig själv: Rädsla för vatten, hydrofobi eller talassofobi

Rädslan för vatten kan bekämpas på liknande sätt. Min poäng med fler och fler exempel är givetvis att de flesta irrationella rädslor kan bekämpas. Men… Vatten-delen: är den irrationell? Mnja. Inte alltid. Men det går ju att ha olika relationer till vatten och det går att vara olika trygg i vattnet relaterat till kunskap och förmåga.

På samma sätt som klaustrofobi, cellskräck, där man ogillar mindre utrymmen eller att vara insträngd. Det är inte farligt per se – likt vatten – men skulle kunna vara det. Precis som vatten. Det är den irrationella aspekten vi vill behandla och ägna oss åt. Farliga saker ska man fortsatt ha åtminstone respekt för. Men irrationell eller överdriven rädsla är sällan hjälpsamt i vår vardag. Sen kan man säkert resonera emot det med evolution och överlevnadschanser över årtusenden. Mer neurotisk ger givetvis mer undvikande och det man undviker dör man inte av. Vilket säkert är skälet till att många av oss människor som lever idag har märkbara drag av hela det där neurotiska – närheten till negativa känslor.

Tillbaka till vatten – jag har själv gjort en liten insats för att göra något åt mitt obekväma förhållande till vatten. Jag har aldrig riktigt gillat vatten. Som barn gillade jag aldrig att simma eller leka i vattnet, till skillnad från de flesta andra barn där en del knappt går att få ur vattnet istället. Som ung vuxen har jag sällan sett charmen med att bada för badandets skull sommartid. Jag undvek att simma och undvek, ja, det mesta av onödig kontakt med vatten.

Jag kopplade aldrig riktigt ihop det med någon rädsla eller faktiskt obehag, men när jag närmade mig 30 började jag fundera ett varv till. Jag kunde verkligen inte säga att jag GILLADE vatten, och det verkar finnas en skala mellan kärlek och hat, där ogillande ligger närmare hat än kärlek – och det finns ofta någon sorts känsla utöver hur mycket man uppskattar något. Det kan mycket väl vara osäkerhet och en del rädsla. Så vill jag inte ha det. Men det kan jag ju bara lista ut när jag väl vet, eller åtminstone har teorin, att jag ogillar vatten på ett osunt sätt.

Anledningen till den obekväma känslan? Inte helt klar. Att jag lämnades vid poolkanten vid 2 års ålder och hittades på botten några sekunder efter att mamma hörde ”plopp” kan förklara något. Men det var en ganska odramatisk händelse… Har jag hört. Utifrån det jag hört så var det inte mycket väsen när jag kom upp och jag var inte under vatten särskilt länge. Så det passar inte helt klockrent om man nu, lite skämtsamt, skulle vilja ha det som förklaringsmodell kring att jag blev som jag blev när jag kanske inte blev som jag skulle.

Men NÅGOT orsakade dem här känslorna som hindrade mig från, eller åtminstone begränsade mig, i, vid eller i närheten av vatten i alla fall – och här är det vackra med KBT – det spelar ingen roll varför jag inte gillade det. Vi behöver inte veta varför för att behandla det.

Lösningen på hela vatten-delen? Jag skaffade ett årskort på närmaste ställe med tillräckligt bra simbassänger och började lära mig crawl med en vän. Samtidigt tillämpade jag de vanliga sakerna jag tänker på när jag utsätter människor för nya saker.

Jag dök upp någonstans mellan en och tre gånger i veckan under ett år, och det var mer än tillräckligt för att tvinga ner de där känslorna. Nu, idag, är jag bara inte särskilt förtjust i simning. Jag ogillar det inte irrationellt. Jag är inte särskilt bra, men det var aldrig den stora planen eller det största målet. Jag var där främst för att göra saker i vattnet, vilket fungerade utmärkt. Nu klarar jag mig hyfsat i vattnet utan någon särskild obehagskänsla.

Jag upplever vatten och simning som praktiskt taget tråkigt – och det borde tyda på bra resultat, eftersom tristess verkar vara en mycket tydlig indikator på frånvaro av rädsla. Det är svårt att sitta med något som ska vara skräckinjagande och samtidigt vara rädd. Når du dit, skulle jag säga att du kan räkna dig som rätt så klar.