Dysmorfofobi

Dysmorfofobi (BDD, body dysmorphic disorder) kan beskrivas som ett tvångsrelaterat tillstånd med kroppsligt fokus där man fastnar i en ihållande upptagenhet vid ett eller flera upplevda “fel” i utseendet — fel som andra antingen inte ser alls eller uppfattar som små. För personen själv kan upplevelsen vara katastrofal, trots att det som är objektivt avvikande ofta är försumbart.

Varför jag tar upp det trots att mitt huvudfokus är stressrelaterad ohälsa?

Jag arbetar i grunden med ”stressrehabilitering” för stressrelaterad ohälsa och det som brukar följa med den: nedstämdhet, ångest, smärta, sömnsvårigheter och annat som gör att funktionen brister i vardagen. Dysmorfofobi är inte mitt specialistområde, och vid svår problematik där det här är främsta problemet kan det lämpa sig att man istället träffar någon inom specialistpsykiatrin med gott om vana av OCD-relaterade tillstånd.

Min roll är i stor utsträckning där problemen är bredare: när människor inte bara är “en diagnos i taget” och där det här, på mer måttlig nivå, blir en del av problemet och självkritiken kring sin egen kropp tillsammans med stress och undvikande blir en större röra och ångesten kring det här är delar av problemet – men fortfarande en stark stressor.

Det är dessutom en diagnos som ofta är tyst och skambelagd, vilket gör att den kan pågå länge innan någon fångar upp den. I en del fall är det viktigt att lyfta problemet, diskutera, bygga förståelse och umgås med problemet tillräckligt för att man ska se det. Ibland behövs inte specialistvård om man bara ”umgås med problemet” tillräckligt på ett sunt nog sätt.

Ibland går det, om man har tillräckligt stort intresse, att hantera mycket ångest själv. Men det kan krävas stöd, tid, tålamod och förståelse kring vad som är dåligt och vad man ska göra åt det. Ibland behöver man hjälp för att se att man kan få hjälp med det – eller för att våga söka hjälp för det. Normaliserande verkar vara en viktig del i mycket psykiatriska besvär, där man ibland behöver komma över en hel del problem för att våga söka hjälp.

Vad dysmorfofobi är: ”När utseendet blir en tvångscirkel…”

Det centrala vid dysmorfofobi är inte bara tanken i form av “det är något fel på mig”, utan vad tanken gör med livet:

• Upptagenheten blir tidskrävande där många lägger minst en timme per dag på oro, kontroll, fixande eller jämförande.
• Den leder till repetitiva beteenden eller mentala handlingar: spegelkoll eller spegel-undvikande, överdrivet ändrande och pysslande, kamouflage, jämförelser eller försäkringssökande.
• Den leder till lidande och funktionsnedsättning: social isolering, svårigheter i arbete eller studier, att relationer krymper och att livet blir “smalare”. Att undvika att gå ut, göra det man vill eller saker som att ha sex med sin partner är oftast inget som NETTO ger mindre ångest. Det ger generellt mindre ångest akut – för att sen leda till desto mer allt som allt.

I både DSM-5 från American Psychiatric Association och ICD-11 från Världshälsoorganisationen, WHO, ligger dysmorfofobi placerad i familjen “obsessive-compulsive and related disorders”. Samma kapitel eller “släkt av diagnoser och psykiatriska besvär” som tvångssyndrom som OCD heter på svenska eller samlarsyndrom – eller för all del andra kroppsnära repetitiva beteenden.

När det är mer än vanligt missnöje

Det är fullt normalt att ibland störa sig på något i utseendet. Kanske särskilt i tonåren när mycket är känsligare både psykologiskt och socialt. ”Vanliga komplex” eller missnöje är så väldigt vanligt att det inte räknas som patologiskt. En diagnos handlar inte heller bara om att ”man har komplex” utan om att komplextänket blir överdrivet, tvångsmässigt och livsbegränsande.

Att man tycker att man vore BÄTTRE på något sätt, finare eller något annat adjektiv som värderas som fördelaktigt med större muskler, mindre fett, bredare höfter, färre födelsemärken, annan nyans på något – precis motsatsen av något av det rabblade eller något helt annat… Det handlar inte om patologi, syndrom och diagnoser, utan om helt vanligt mänskligt jämförande.

Dysmorfofobi skiljer sig från vanligt missnöje genom att det finns

• överdriven upptagenhet.
• funktionsbegränsning där du inte bara känner att “jag hade föredragit annorlunda”.
• kontroll- och kompensationsstrategier med kamouflage, jämförande, fixande, kirurgi, överdriven träning eller vad som helst i övrigt där du undviker, ”förbättrar” eller kommer runt på något sätt.
• … och ofta en upplevelse av att “defekten” är stor trots att andra inte ser den.

Ett praktiskt “tröskeltest” som inte är en diagnos, men god vägledning är att fråga sig:

• Tar det här minst en timme per dag i tankar/beteenden?
• Har jag börjat undvika situationer där jag kan bli sedd, fotograferad, speglad eller bedömd?
• Behöver jag göra något, kanske relaterat till smink, kläder, spegelkoll, jämförelser, frågor till andra eller sådär, för att få “lugn nog” så jag kan fungera?
• Har livet blivit mindre, krympt och blivit begränsat av det hela där det påverkar jobb/studier, relationer, fritid eller sex/intimitet – eller något helt annat?

Här är det egentligen också viktigt att avstigmatisera: dysmorfofobi handlar om utseende – men det betyder inte nödvändigtvis bara “ytlighet”. Det blir att förenkla lite för mycket. Det är en psykiatrisk diagnos där skam och lidande ofta är centrala problem.

Hur dysmorfofobi tar över vardagen: kontroller, försäkringar och undvikande

Dysmorfofobi leder till att hjärnan “zoomar in” på detaljer som andra kan se som långt mindre viktiga, där fokus kan ligga kring hud, hår, näsa, ansiktsdrag, kroppsform, muskler eller andra kroppsdelar – och ibland flera samtidigt.

Gör man en jämförelse till en specifik fobi eller andra ångestsyndrom blir det rimligt och förståeligt att det är så. Om du är rädd för ormar så kommer du ha en markant lägre tröskel för när du tror att du ser dem. Är du orolig kring x – oavsett vad det är – så kommer du fokusera på, se problem med och ägna mer tankar åt det problemet. Sitter sagda problem på, i eller kring dig – eller om du i princip består av det hela så är det svårt att komma ifrån det på ett bra sätt och då är det helt rimligt att det uppmärksammas ofta och mycket.

Det som gör tillståndet så kraftfullt är att det ofta byggs som en tvångscirkel:

1. Kropps-temat triggas av något: en spegel, foto, starkt ljus, social situation, kommentar, jämförelse, sociala medier eller liknande.
2. Ångest eller skam aktiveras där tankar kommer i form av “jag kan inte visa mig” eller “de kommer se x, y, z”.
3. Man gör något för att minska obehaget: kontroll, fix, kamouflage, undvikande, försäkran, vad det nu är man ägnar sig åt.

Summan blir en kortsiktig lättnad där hjärnan lär sig att beteendet var “nödvändigt”, eller åtminstone väldigt önskvärt, vilket gör att cirkeln stärks. Det här är i praktiken negativ förstärkning där något tas bort, ett obehag, som förstärker beteendet så det är mer sannolikt att det händer igen. Så man återkommer till samma strategier framöver eftersom de tidigare tagit bort obehag, även om det främst var på kort sikt.

”Kort sikt” är generellt det hjärnan lär in bäst, därav att vi får till psykologiska beroenden och vanor, trots att det inte leder till långsiktigt förträffliga framsteg. Ska vi lära oss något kring mer långsiktiga resultat behöver vi använda rim och reson med logiskt högre tänkande eller gott om repetitioner för att lära om genom kortsiktiga konsekvenser som vi många gånger gör med KBT-lösningarna.

Det du ofta gör eller ser i praktiken vid dysmorfofobi

Spegelrelationen blir extrem. Oavsett åt vilket håll det går!

• Antingen ständig spegelkoll “för att bli lugn för det ser okej ut JUST NU”.
• Eller total spegelundvikande “för att slippa se eländet”.

Kamouflage och “fixande” kan bli en hel livsstil: smink, kläder, frisyr, poser, ljus, filter, att alltid stå på “rätt sida”, att aldrig bli fotograferad spontant.

Försäkringssökande är vanligt och lätt att missa – särskilt hos unga, där det här många gånger börjar – och kanske ses det hos unga också som något helt normalt, ofarligt eller oförargligt: man frågar, försäkrar och undrar hos sambo, man och/eller vänner och dem omkring sig om man är snygg, vacker, smal och förträfflig nog.

• “Ser det här normalt ut?”
• “Syns det?”
• “Tycker du jag ser konstig ut i dag?”
• “Lovar du att ingen märker?”

Problemet är att man gör det långt mer än normalt och sunt; istället görs det på ett sätt som grundar sig i ångest och allt för mycket negativ känsla, där försäkrandet är ett sätt att undkomma ångesten och oavsett om man fick svar för en stund sedan, så kan det vara att situationen ändrat sig. Så det är bäst att man frågar igen. Kanske att man bytt kläder sedan dess, blåst håret eller sminkat sig… eller så har det verkligen inte hänt någonting mer än att ångesten byggts upp sen man frågade sist. Kanske att man inte trodde tillräckligt på svaret man fick, så ångesten sjönk mycket nog.

Undvikandet är ofta det som förstör mest i och med att det är det som påverkar den större bilden och gör livet mindre. Det är ofta kärnan. Dysmorfofobi kan leda till att man:

• Slutar umgås, tränar bara när ingen ser eller undviker platser man borde vara på, som kontor eller skola
• Undviker dejting, intimitet och sexuella relationer
• Undviker omklädningsrum, bad, stark belysning, kameror
• Isolerar sig för att “skona andra” från att se en — eller för att slippa risken att bli bedömd.

Diagnoskriterier och viktiga avgränsningar

Diagnoskriterier enligt DSM-5

• A. Fixering vid en eller flera inbillade defekter eller brister i utseendet som inte är observerbara för andra eller som förefaller obetydliga för andra.
• B. Under någon period av förloppet har personen ägnat sig åt repetitiva beteenden (t.ex speglat sig, ägnat orimlig tid och uppmärksamhet åt att sköta utseendet, sökt lugnande bekräftelser, hudplockning) eller mentala handlingar (t.ex jämfört sitt utseende med andra) som en följd av fixeringen vid utseendet.
• C. Fixeringen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.
• D. Fixeringen vid utseendet förklaras inte bättre med upptagenhet av fetma eller vikt hos en person vars symptom uppfyller kriterierna för någon ätstörning.

Sen kan det bli intressant att specificera kring ”vad fokus är”. Exempelvis vid muskulär dysmorfofobi där man är fixerad vid tanken att den egna kroppen är för liten eller har klen muskulatur. Specifikation används även om personen är fixerad vid andra delar av kroppen för att diagnosen ska förtydliga vad som är problemet.

DSM-5 i kortform

För diagnosen krävs i praktiken:

• A. Upptagenhet vid ett eller flera upplevda defekter eller brister i utseendet som inte är observerbara för andra eller som upplevs som obetydliga för andra.
• B. Repetitiva beteenden eller mentala handlingar som svar på upptagenheten, t.ex. spegelkoll, grooming, försäkringssökande, jämförelser.
• C. Kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning socialt, i arbete, studier eller andra viktiga områden.
• D. Inte bättre förklarat av ätstörning dvs upptagenhet av fett eller vikt där kriterier för ätstörning är uppfyllda.

DSM-5 har också specifikationer som ofta är kliniskt viktiga:

• Muskulär dysmorfi: med upptagenhet av att kroppen är “för liten” eller otillräckligt muskulös.
• Insikt: från god/rimlig insikt → dålig insikt → avsaknad av insikt/delusionell övertygelse, “jag vet att det är sant”.

Viktiga differentialdiagnoser

Här finns tre avgränsningar som ofta gör stor skillnad i verkligheten:

• Social fobi vs dysmorfofobi: social ångest handlar oftare om att ens beteende eller ångestsymtom ska synas där man inte vill rodna, darra eller annat – medan dysmorfofobi handlar om övertygelsen att själva utseendet är fel eller defekt. Båda kan samexistera och det är sannolikt lättare att ha eller få den ena om man har den andra. Antingen för att den ena ger upphov till den andra eller för att genetik, predisposition och personlighet – exempelvis hur neurotisk man är och därmed hur bra man är på att känna negativa känslor – spelar roll.
• Hudplockning/hårdragning: kan vara en del av dysmorfofobi när målet är att “förbättra” utseendet, men kan också vara egna diagnoser när beteendet är mer frikopplat från en specifik upplevd defekt.
• Ätstörning vs dysmorfofobi: vid dysmorfofobi är utseendefokus inte begränsat till låg vikt eller fett – och inte heller ”kontroll” som man kan tänka sig att ätstörningar kretsar kring. Istället kan det gälla många idealiserade aspekter. Vid muskulär dysmorfi kan mat och träning bli extremt, men drivs av mer muskler och mindre kroppsfett snarare än låg vikt i sig.

En relaterad diskussion, om än inte diagnos, är ortorexi som lätt kan gå hand i hand med musklbygge, nyttighet och extremt hälsosamma beteenden i sig. Det är ett omtalat fenomen men det är inte en standardiserad diagnos i varken DSM-5 eller ICD-11. Det finns fortfarande oenighet om definition, kriterier och när det blir hur osunt – men det diskuteras tydligen också om det ska börja komma in som diagnos, enligt en psykolog jag pratat med från avdelningen som främst fokuserar på ätstörningar på akademiska sjukhuset här i Uppsala. Det blir lite mellanting mellan ätstörning, där mat är ett stort fokus och ”bigorexi” eller muskeldysmorfi som är fenomenet när man störs av att man är alldeles för liten.

Förlopp, samsjuklighet och riskfaktorer

Debut och tidslinje

Dysmorfofobi börjar ofta i tonåren och smyger sig på gradvis där två tredjedelar rapporterar debut före 18 års ålder och subkliniska symtom kan komma redan runt 12–13 år. Osäkerheten växer när man närmar sig vuxen, det blir mer tryck och press från vardagen och förändringar. Ångest är normalt, kanske ännu mer så hos yngre tjejer, och kan man då lugna ner ångesten något genom att fråga, ändra eller börja implementera särskilda beteenden så gör man sannolikt det.

Tillståndet beskrivs ofta som kroniskt utan behandling, och det finns uppgifter om att många väntar länge innan de söker hjälp, där 10–15 år antagligen inte är ovanligt. Det här ser jag inte heller som konstigt i att det ”kan ses som helt vanligt, om än ytligt beteende”. Det är inte allt för välkänt och det är oftast inte att man söker psykiatrisk vård när man är missnöjd med sitt utseende, även om det i viss mån påverkar beteenden. Kontinuerligt frågande och försäkrande hos pojkvänner eller vänner och bekanta är inte heller något man generellt söker psykiatrisk hjälp för, tänker jag – och då kvarstår besvären.

BUP som då står för Barn- och ungdomspsykiatri och därmed har stort fokus på just barn och unga beskriver samma mönster: det tar mycket tid, vardagen påverkas, och många väntar länge innan de söker hjälp – och understryker också något som jag ser som viktigt: operationer hjälper ofta inte – och kan snarare förvärrad oron.

Rättar man till det man ”anser är ett problem” så löser det ändå inte GRUND-problemet, trots att hjärnan lätt kan tolka det så. Istället kan det göra det motsatta och oron blir värre, men man har lärt sig att ett problem försvann och att operationer är praktiska. Man har inte faktiskt blivit av med besväret, men tolkningen blir nog lätt att ”jag inte längre stör mig på x, som var problemet först”, vilket rimligtvis kan leda till en vana med att lösa sina problem med operationer.

Samsjuklighet

Samsjuklighet är mer regel än undantag vid dysmorfofobi : depression, social ångest och OCD är vanligt förekommande och påverkar ofta funktionsnivå och behandlingsbehov.

I något av det mest typiska vi har, 1177, nämns att dysmorfofobi kan förekomma tillsammans med ätstörningar, OCD och ångestsyndrom, och att livsbegränsningen kan få allvarliga konsekvenser som depression och självmordstankar.

Självmordsrisk

Det här behöver sägas tydligt och utan dramatik: självmordstankar och suicidförsök är vanliga vid dysmorfofobi, och det är en starkt vägande anledning att ta symtomen på allvar. Det verkar relativt svårstuderat där en del studier verkar märkbart sämre och några bättre. En av de bättre understryker också att det många gånger är underdiagnostiserat vilket går hand i hand med mitt tidigare resonemang kring att många av beteendena ser relativt normala ut, där man kanske bara verkar osäker eller neurotisk.

Den kliniska poängen oavsett exakt siffra blir densamma: vid dysmorfofobi ska man aktivt fråga om suicidtankar och ta dem på allvar, tänker jag. Jag redogör inte i långbänk kring det här, där jag tänker att det är en relevant aspekt i alla ångestsyndrom och bland mycket psykiatrisk problematik, men den här varianten ser jag på något sätt som att man lätt kan ta lite mer… personligt, på något sätt, vilket gör att jag får förståelse för suicidal ideation, på samma sätt som vid depressiva besvär hos dem som ser det som att man gör andra en tjänst genom att inte finnas längre.

Vill man läsa mer kring det suicidrelaterade vid BDD för body dysmorphic disorder som det heter på engelska kan man leta upp Suicidality in Body Dysmorphic Disorder av Katharine A Phillips, eller säkerligen massa andra källor.

Varför kosmetiska ingrepp och “fixar-beteenden” blir en riskzon

Ångest med fokus på kroppen blir en grogrund till operationer, extrembeteenden, ätstörningar eller träning som går längre än till sunt och härligt. Det är i linje med hur både DSM-5 och ICD-11 beskriver fenomenet när man pratar om ”överdrivna försök att kamouflera eller ändra”. Ibland görs det också med mer eller mindre dåligt grundade kosmetiska ingrepp.

BUP, återigen, är extra tydliga här och jag säger det jag sa tidigare en gång till: många vill operera sig, men forskning visar att det inte löser problemet och kan förvärra oron.

Ett nutida exempel på “kroppsfokus” är labiaplastik där kvinnor vill ändra hur könet ser ut. International Society of Aesthetic Plastic Surgery rapporterar 189 058 labiaplastiker globalt under 2023 där det verkar öka över tid och en översiktsartikel i Aesthetic Surgery Journal lyfter att antalet globalt ökade kraftigt under 2010-talet: ~73% ökning 2015→2020 enligt ISAPS-data.

Det kan vara att det numera blir bättre, billigare, mer tillgängligt och annat också givetvis. På samma sätt som mycket annat, så man hade kanske gjort det i samma utsträckning tidigare också, om man bara kunde. Så det betyder inte att “ökningen = dysmorfofobi”, givetvis. För alla som opererar sig har säkert inte ångest på patologisk nivå. Men jag kan tänka mig att det är markant vanligare att de som har ångest opererar sig, i kontrast till dem som inte har det. Varför operera sig eller göra något dyrt, jobbigt och kostsamt på alla sätt och vis om det inte tar bort något obehag?

Det här blir kanske mest att sätt att säga operationer är inte lösningen på ångesten, trots att det är vanligt och tillgängligt. Tänker du att operationer kan vara en lösning så ha realistiska förväntningar – för det finns gott om människor som kan söka kirurgiska lösningar på problem som i grunden är kognitiva eller beteendemässiga – och ångestdrivna.

Varför operation ofta inte hjälper vid dysmorfofobi (BDD)?

Vid BDD ligger problemet främst i hur hjärnan tolkar och uppmärksammar kroppen. Problemet är inte  kroppen i sig. Så typiska konsekvenser vid en lösning genom operation är att fokus flyttar till en ny “defekt”. Nöjdheten blir kortvarig, kontrollbeteenden fortsätter och ångesten kvarstår. Den minskar inte så långsiktigt som man förväntade sig och drömde om. Därför ser man ofta att kirurgi inte löser grundproblemet. Ibland förvärrar det snarare. Det är därför riktlinjer brukar säga att vi behandlar ångest psykologiskt först med hjälp av KBT, Kognitiv BeteendeTerapi, eller ERP, Exponering med ResponsPrevention. Behandla inte först och främst kirurgiskt om problemet är psykologin bakom – för det hjälper inte.

”Bigorexi”, Muskulär dysmorfi, extremträning och anabola steroider

Muskulär dysmorfi är en DSM-5-specifikation av dysmorfofobi och innebär upptagenhet av att kroppen är “för liten” eller otillräckligt muskulös.

ICD-11 och helt vanliga logiska resonemang säger oss att muskulär dysmorfi kan innebära ökad risk för medicinska komplikationer genom steroidrelaterade biverkningar eller andra osunda konsekvenser av olämpliga beteenden. En systematisk genomgång beskriver att många dietar och tränar extremt och att vissa använder potentiellt farliga anabola androgena steroider för att bli större/muskulösare. Inget av det är ologiskt: om man besväras av ångest till den grad att det går som patologiskt – och fokus ligger kring att man är för liten – så kommer man att göra det man kan för att nå upp till idealbilden.

Jag har inte mycket emot det etiskt och kan tänka att man som vuxen ska få göra som man vill med sin kropp, men när det är ångestdrivet, osunt och många gånger drivet av känsla och inte kunskap eller rim och reson så är det något man vill bromsa så gott det går. Vi har, så länge vi är friska, relativt välfungerande system som ser till att hormonnivåerna är rätt så noggrant reglerade – just för att det får en hel del bieffekter och konsekvenser som anses olämpliga om det blir för mycket eller för lite av något.

Träning som går längre än till sunt och härligt, eller bara ”försöker prestera och bli bra på något” blir om det är ångestdrivet kliniskt träffande och vid en viss nivå något patologiskt. När träning inte längre är hälsa, kapacitet eller ens i närheten av lagom, eller när det går ifrån beteenden som driver mot frisk och välfungerande och istället mot sjuk och ångeststyrd, så borde man tänka efter. Går det över till en ritual för att neutralisera ångest och skam, så är man ofta nära att man självmedicinerar bitar som antagligen snarare behöver annat.

Jag tycker själv att det är sunt och strålande med mycket muskler och lagom lite fett på kroppen. Det är fördelaktigt för det mesta när det kommer till metabolism och hälsa, smärta och kapacitet både fysiskt och psykiskt.

Men att komma dit och samtidigt må bra i huvudet, helt utan tvång, ångest, depressivt och annat elände är hemligheten. Man kan tänka sig att ångest är en strålande motivator för att nå någonstans och man kan resonera kring att fysisk aktivitet ju trots allt är bra som behandling mot ångest och depression… Men är problemet psykiatriskt vill man förstå problemet, hantera det efter bästa förmåga OCH träna. Där träningen helst görs lagom mycket… Vad det nu betyder.

Behandling som brukar hjälpa och vad som ofta inte hjälper

Grunderna kring behandlingsmetoder vid dysmorfofobi är enkla och det är i princip samma metoder som jag brukar resonera kring.

Det som hjälper

I Sverige beskrivs behandlingen ofta som tvådelad:

• KBT med fokus på att minska kontroll och fixande och att istället träna på att möta situationer man undviker.
• Ibland SSRI där antidepressiva läkemedel också används vid andra tvångs- och ångestsyndrom.

Behandlingen är, ”som vanligt” vid tvångs- och ångestrelaterade besvär psykoterapi med Kognitiv BeteendeTerapi/KBT med fokus på ångest i spetsen – och eventuellt att det kompletteras med läkemedel i form av SSRI. Det händer säkerligen att man gör åt andra hållet också inom primärvård, men det ideala, mallen och standard är att det ska behandlas bort och symptombehandlas med läkemedel snarare än att man bara symptombehandlar och hoppas att det löser sig.

Konkret så kartlägger man hur dysmorfofobin påverkat tankar och beteende, tittar på vad man undviker och stegvis minskar man tiden man lägger på att kontrollera eller rätta till och börjar utsätta sig för situationer som annars undviks.

Psykoterapi, i form av Kognitiv Beteendeterapi, går som gold standard när det kommer till behandling av mycket ångestproblematik.Målet, som med mycket annan ångest, tvång som ger ångest och ”oönskade tankar och känslor som leder till beteenden” är exponering med responsprevention. Exponera, träna på det svåra – och undvik att undvika.

Problemet vid dysmorfofobi , om man ser till mekanismen, är att man följer sin känsla. Följer man känslan till en början så ”får hjärnan som den vill” och man lär sig på sätt och vis att det är praktiskt och bra att fortsätta genom Negativ Förstärkning. Tanken leder till handling där handlingen tröstar och gör det bekvämt.

Du har ångest över någonting. Det tar dig till en tvångshandling via en tanke. Du gjorde din handling som tanken handlade om – och ångesten minskar. Där får du ett inlärningsmoment: gör beteendet, så minskar den obehagliga känslan.

Det inlärningsmomentet gör att tanken och beteendet fortsätter. Du kommer fortsätta göra det som minskar lidande eller ökar välbehag på kort sikt.

På lång sikt är ju dysmorfofobin, enligt diagnoskriterierna, något du lider av. Men det är skönt att följa tanken och göra sitt beteende. Ångesten av tvångstanken leder till en tvångshandling som gör att ångesten minskar. Fortsätter du följa och jobba in det beteendet och inlärningsmomentet så fortsätter tankarna och beteendena. Det magiska med KBT-delarna är när man ger sig på beteendena, märker att världen inte gick under och då kan bryta cirkeln genom att lära om och göra annorlunda. Där har man exponering med responsprevention, eller det jag allt som oftast bara benämner som ”exponeringsterapi” eller exponering.

I Storbritannien där jag folkar det som att man följer National Institute for Health and Care Excellences på samma sätt som vi följer Socialstyrelsen så inkluderar riktlinjer dessutom att vårdpersonal behöver förstå att symtomen ofta är skambelagda och att funktionsnedsättningen kan vara “dold”, vilket passar dysmorfofobi särskilt väl.

Det som ofta inte hjälper… eller bara hjälper kortsiktigt

Dysmorfofobi “lurar” ofta både individen och omgivningen in i lösningar som känns logiska men som tenderar att ytterligare befästa problemet:

• fler speglar → mer granskning
• mer kamouflage → mer beroende av kamouflage
• mer försäkran → mer behov av försäkran
• mer kirurgi → ibland ny fixering eller ökad oro.

Så hemligheten, som i så mycket annan KBT, ligger i att vara smartare än sina känslor när det kommer till ångestproblematik.

När bör man söka vård?

Det viktigaste och samtidigt enklaste är att utgå från att om utseendefokus och ritualer begränsar livet, så är det värt att söka hjälp.

1177 rekommenderar att kontakta vårdcentral eller psykiatrisk öppenvård vid misstanke om dysmorfofobi, och betonar att det är viktigt att ta det på allvar även om skam är vanligt. Om det finns självmordstankar eller om man mår så dåligt att man inte orkar: sök akut — och vid direkt fara ring 112. För unga är budskapet från BUP Stockholm också rakt: BDD brukar inte försvinna av sig självt och många väntar länge innan de söker hjälp.

Kan jag bidra med någonting eller om du vill diskutera någonting med mig så når du mig genom alla de vanliga kanalerna som du hittar på hemsidan!