Hur behandlas långvarig smärta?

Hur behandlas långvarig smärta?

Hur behandlas långvarig smärta?

Läs här, lyssna på poddavsnittet i din poddspelare eller hitta det på https://shows.acast.com/patric-pa-dolor/episodes/hur-behandlas-langvarig-smarta

Jag behandlar långvarig smärta på så att säga “mitt” sätt, men hur behandlas smärta – och långvarig sådan – vanligtvis?

Det känns som om det är nödvändigt att gå igenom hur det brukar göras för att sedan komma till hur jag hellre vill göra det. Som man antagligen redan vet om man har ont så brukar det klassiska sättet att behandla smärta vara med piller.

• Det första tillvägagångssättet är ofta att försöka vänta om det inte finns en betydande skada. “Vi ger det lite tid och ser om det bara går över”.
• Det andra steget, men det första försöket att göra något problemet, är ofta piller, där paracetamol och NSAID är de vanligaste att börja med.
• Som steg tre kanske en sjukgymnast och lite träning läggs till om de snällare smärtstillande läkemedlen inte fungerar på några veckor.
• Efter en tid är det inte ovanligt att man försöker göra någonting mer. Det kan vara manuella terapeuter, massageterapeuter, kiropraktorer eller något liknande kan användas.
• … Och om ingenting fungerar finns det olika sorters morfinderivat, ämnen som slappnar av i musklerna, och andra som påverkar hjärnan, som antidepressiva och gabapentinoider.

Synd bara att klassiska smärtstillande medel sällan gör ett bra nog jobb för den långvariga typen av smärta. I vissa fall gör paracetamol och NSAID-preparat inget annat än att de bidrar till en orolig mage. I vissa fall gör de sin beskärda del som grund och bidrar till en bra start för att lindra smärta. Opioiderna gör oftast det minst dåliga jobbet av de “rena smärtstillande medlen”. Anti-depressiva såsom SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) och SNRI (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor) hjälper en del och gabapentinoider kan vara till hjälp för vissa, framför allt vid nervsmärta. Men piller-vägen hjälper alldeles för sällan, i och med att det inte hjälper alla.

Utifrån min erfarenhet med folk som har ont över tid, så är många smärtpatienter rätt så beroende av dels opiater, men dels också passiva behandlingar för att klara sig drägligt. Man stannar på de nivåerna och det kommer inte längre. Det kan vara kiropraktorer, naprapater, massörer eller någonting annat. Att göra det så blir att lägga över makt och kapacitet i någon annans händer i regel… Det tycker jag inte nödvändigtvis är helt fel så länge man tar hand om allting annat också. Det betyder att livet är i ordning och alla övriga åtgärder är vidtagna. DÅ tycker jag att det gör desto mindre om någon annan är med och hjälper till att minska lidande. Själv tycker jag att det är praktiskt om jag i såna lägen kan lära mina klienter att hjälpa sig själva och göra så att säga “mitt jobb”, om de från början frågat mig om hjälp med framför allt manuella terapier. I ganska stor utsträckning brukar det gå att lösa – och då gör det folk mer självgående.

Trots det mer eller mindre dåliga utfallet av piller verkar medicinering i allmänhet vara den givna lösningen när man försöker få hjälp i de här frågorna. Vi har ju ändå det vi kallar för just “smärtstillande läkemedel”. Men oavsett om det handlar om smärta, känslor av stress, sömnproblem, ångest eller depressiva symtom så kör vi på just det spåret… Och visst har vi väl läkemedel som fungerar mer eller mindre mot alla de där. Om man bara behöver hålla ut en liten stund och vill få hjälp med den lilla tiden så är det inte ens en dum plan, ens enligt mig. Men problemet är ju i allmänhet inte brist på piller. Men piller blir lösningen. Så man kör piller, det fungerar halvdassigt om ens det, och sen fortsätter man och fortsätter. Man kör det spåret och inget mer, bromsar kanske något med läkemedlen, men det fortsätter att ta sig närmare och närmare skogen. Även om man nog generellt inte alls vill att det går åt skogen.

Läkemedel mot smärta fungerar utmärkt om man rehabiliterar en skada, har blivit opererad eller vad det nu kan vara och blir bättre och bättre under tiden man käkar sina tabletter på ett bra sätt. De kan till och med vara bra vid långvarig smärta och elände också – så länge man gör sina steg i rätt riktning i övrigt samtidigt. På så vis minskar lidandet under tiden man försöker göra sina framsteg. Ibland, beroende på grundproblemet, så blir inte smärtan helt bra någonsin. Då köper jag att läkemedlen fortsätter åka med genom livet, men de gör sällan hela skillnaden. De är inte till för det. Vården förväntar sig antagligen inte att de ska göra hela skillnaden heller. Så det blir fel att förvänta sig det när man är patient.

Samma sak är det med de andra delarna. Ingen inom vården förväntar sig att man löser allting stressigt med bara läkemedel. Det är ju situationer, livet och hur man hanterar och reagerar på saker som gör det stressigt. Så när man söker för problem som är stressrelaterade så händer det ofta att man bara får åka hem. Ibland delas det ut lugnande för att påverka problem med stress, sömn och ångest, men det blir till att påverka fysiologin och lugna rent kemiskt snarare än att ta bort det stressiga i livet. Tolerans byggs upp till både smärtlindring och lugnande och sen behövs det mer läkemedel och det krävs större doser. Kanske att det krävs så pass mycket större doser att man inte får det utskrivet. Då är man utan verktyget man tänker sig att man behöver.

Depressiva problem täckte jag i ett annat avsnitt och då nämnde jag att närmare hälften av alla patienter med depression har behandlingsresistent depression, så de inte blir av med det depressiva genom sina interventioner man börjar med att prova, typ piller. Men om man då bara vill ta sig igenom en kort period – på samma sätt som jag framför allt tycker att det är praktiskt att använda smärtlindring – så är kanske piller desto mer sannolikt att fungera. Det händer titt som tätt att antidepressiva slutar ge effekten man vill ha efter en tid. Med smärta så är det ännu mer sannolikt att det blir så om man fortsätter ha ont i månader. Om man har ont och orsaken inte försvinner utvecklas smärtan mer sannolikt till någonting annat, ofta värre. Depression är mer oklart om det har samma progression om tendens att bli värre och värre.

Oavsett vilket av problemen man tittar på här så är det orimligt att tänka sig att man löser hela problemet genom en burk. Bara genom erfarenhet så ser vi att det sällan är lämpligaste tillvägagångssättet. Om du använder DDD, aktivitetsdagboken som finns på min hemsida och som går att läsa mer om i boken på samma hemsida så skulle du kunna analysera lite själv. Förvärras dina symtom när du inte hanterar dina mediciner på rätt sätt? Om de gör det är det ett tillräckligt hyfsat tecken på att de gör något. För just smärta så är det vanligt att det fungerar till viss grad – så gör de skillnad tycker jag att de ska användas. Men, till min främsta poäng, förvärras symtomen också för andra saker? Här blir det ofta intressant: Vilket påverkar mest? Val, aktiviteter och hur du hanterar ditt liv – eller tabletterna?

Vad skulle hända om man skötte BÅDA delarna? Där kommer det fina förhoppningsvis. Ett plus ett blir kanske närmare sju, någonting. Återigen så säger jag inte att piller inte alls fungerar. Smärtstillande medel kan göra underverk när du har ont, men det är inte allt du behöver. Särskilt inte vid just långvarig smärta. Vid kortvarig smärta kan opiater trolla bort nästan allt, men där är det ofta andra mekanismer som skapar det hela.

Så… Hur behandlar jag helst långvarig smärta?

Eklektiskt eller “multimodalt”, om man ska använda torftiga sjukvårds-ord som oftare används i teorin än i praktiken.

Generellt så gäller det ju att man får laga någonting beroende på hur det är trasigt. Så hur man behandlar smärta beror väldigt på varför den är där. Men kunskap om smärta och att se till hela livet på det där breda sättet som är evigt återkommande här, för att minska sårbarhetsfaktorer gör ofta väldigt mycket. Med mycket smärta så behöver man anpassa efter rent fysiska saker. En del behöver vila mer och en del behöver aktivera mer. Någon kan behöva slappna av i en del delar och någon annan kan behöva få mer aktivitet i någonting för att få märkbart mindre ont.

Men med långvarig smärta så är det väldigt ofta relevant att man minskar sårbarhetsfaktorer också, för att göra hela livet lättare, för att det ska bli mer drägligt. På så vis får man tag i mer energi och blir av med stress. Båda de är ofta stora delar i att det gör MER ont bland de med långvarig smärta. Ont ger stress och stress ger ont. Kan man minska den ena så är det tacksamt för båda två. Att bara bli trött ger ofta mer smärta. Hittar man bättre balans i det trötta, så kan det absolut hjälpa.

Ett strålande exempel på stress, ont och sårbarhetsfaktorer tycker jag är när jag för ett tag sen kom fram till att det inte verkar vara någonting särskilt lokalt galet med ett par fötter jag skulle försöka hjälpa. De gjorde ont utan att det var någonting riktigt fel på och konstigt med dem.

Efter lite funderande, testande, tid och några veckor där vi ändå ägnade oss åt lite anpassande, träning och sådär så tog vi oss tid för att  få en second opinion hos en fysio. Ibland kan jag tycka att det är en god idé att någon annan än jag tittar också, utifall att jag missar någonting, för det är ju inte riktigt hjälpsamt. Så det har hänt att jag hänger med och så är vi då tre på plats. Hur som helst så tyckte sagda fysio väldigt precis det samma. Jag tror snällt att vi var där två gånger med en tids mellanrum till och med.

Mellan tillfällena var det ganska svårt att få till någon bra lösning. Problemet kvarstod.

Så vi grejade väl på med livet litesådär… Till slut blev det skiljsmässa för fötternas ägare, vilket resulterade i att fötterna slutade göra ont, en stor del av tröttheten försvann, mycket magproblem blev bättre och vikten sjönk några kilon.

Här är man nog varken först eller sist med att må bättre av att se över annat än det man kan stirra sig blind på. Men poängen här är det breda och stress, sårbarhetsfaktorer och don efter person. Jag har hjälp folk där det kan ta sekunder eller minuter att bli bra från något som gör ont. Man kan behöva bara putta till något revben så kan man andas obehindrat igen och är smärtfri från att ha varit rätt så ledsen innan. Eller så kan någonting behöva stretchas eller nålas lite fort och lätt – och helt plötsligt går det att röra sig som man ska igen. Poängen är att man behöver göra det som behöver göras, oavsett om det är smärta som varit där en liten tid eller länge.

Don efter person är så viktigt när det kommer till många saker. Smärta är en av dem. Don efter person betyder här för all del att det varken behöver vara fötterna eller relationen det är fel på. Det kan säkert vara annat också. Det kan vara lurigt och det är ofta vad jag tycker är intressant. Men det är för all del också det som gör det svårt många gånger. Blir det obegripligt nog så är det vanligt att man får höra att “smärtan sitter bara i huvudet och det är inget fel på dig” när man söker hjälp. Ganska rimligt resonerat ändå, om man inte hittar något uppenbart fel och inte är intresserad nog att tänka på något mer… osannolikt skäl.

Men all smärta beror inte på huvudet… Eller hur det nu är. Själva smärtan sköts ju ändå i huvudet, så det kanske visst är precis så. Skillnaden är att det inte bara är hittepå och lönlöst att försöka göra någonting åt. Det är i huvudet stimuli, situationer och det hela tolkas och praktiskt taget blir till smärta. Så psykologi, lärande och kunskap gör väldigt mycket för det onda, till skillnad från vad många verkar tänka på när de har med smärta att göra. Man tänker generellt att smärta är det samma som trasigt. Tänker man så, så blir såklart lärande och huvudet oviktigt, men så lätt är det inte alltid.

Om man är av inställningen att ett område är skadat, eller farligt att vidröra så kommer alltså hjärnan att bli mycket mer angelägen om att berätta att det gör ont. Inställningen “Den här är skaaadad” kan alltså i sig ge resultatet att det gör ont att nudda och använda, även om det inte är trasigt. För tror MAN att det är trasigt så tror hjärnan att det är trasigt. Det är ju av uppenbara skäl lite sisådär samma sak. Då kommer den mer än gärna signalera smärta när det används eller när någonting nuddar det.

Det roliga, och för många förbluffande, är när man kan lösa sån smärta väldigt enkelt och på kort tid. Det gäller såklart inte all smärta och beror helt på situation och vad det hela gäller, men jag har varit med om att man har gått från att inte vilja ha kläder över området till att vara helt smärtfri på praktiskt taget ingen tid alls. Ifrågasättande, granskande, testande och sen exponering, resonemang och berättande om hur smärta fungerar… och någon minut senare så är det smärtfritt.

Det samma kan fungera med barn. En antagligen ganska vanlig grej är sprutor. De är ju HUR LÄSKIGA SOM HELST i regel. Så om barn TROR att de kommer göra ont, så är det bra mycket mer sannolikt att de gör det också.

Ett ganska talande exempel med samma barnpsykologi har vi provat här hemma med ett av barnen, men då gällande sticka i foten. Han har tidigare fått en sticka som gav infektion, feber, läkarbesök och hela baletten. När det sen blev mer eller mindre samma sticka igen så blev det orimligt mycket smärta, till den grad att foten var helt värdelös och om man skulle transportera sig någonstans så var det hoppa på ett ben eller skrik, gråt, skräck och sammanbrott. Det var gråt och sammanbrott när man skulle ta ut stickan och hemskt och misär i allmänhet så länge den satt där… Samtidigt som man helst inte fick ta i foten alls. Fick man en sticka på semestern så var praktiskt taget hela semestern förstörd för det om man frågade honom. Mer eller mindre den nivån var det på ganska många stickor efter det.

Stickor efter hans lärdom var inte stickor i någon som helst objektiv betydelse. Det var hemskt och det var farligt.

Tills man snällt satte sig ner och förklarade hur det låg till, så han förstod på ett bra sätt. Stickor är inte farliga i sig, men det är bra att få ut dem. Om man inte plockar ut dem så kan det bli infekterat och leda till problem, men stickorna som man får här och där och allt som oftast är inget man behöver vara så rädd för och bryta ihop för. De är stickor, inte svärd. Inte heller blir man sjuk av alla stickor man får.

Sakligt förklarande fungerade väldigt bra och nu går det att få stickor som vem som helst när man springer barfota om sommaren. Rätt sorts förklarande minskade rädslan för stimulit och situationen som blir av stickan, som ger det lilla onda som det rent objektivt borde ge. Då blir det inte den väldiga stressen med katastroftankarna och uppenbarligen långt mindre smärta.

Just för att det verkar kunna fungera så himla fint så tycker jag att man behandlar på “alla plan”, eller åtminstone de mest rimliga och användbara, genom att använda det där bio-psyko-sociala perspektivet jag pratar om. Då är EN del av det att man påverkar smärtan med piller och hjälper hjärnan så mycket som möjligt på det sättet, för absolut, med smärta har smärtstillande medel sin plats om de fungerar. Förutom läkemedel så är det rimligt att behandla de fysiska delarna med allt annat man kan hitta som hjälper, eftersom den subjektiva känslan av smärta är högst relevant. Om vi aldrig kände smärta för att smärtlindringen fungerade så förträffligt, vore vi ju klara praktiskt taget.  Men vi har fler verktyg på det fysiska planet. Det går ju som bekant att röra sig på olika sätt. Då får man hitta det som fungerar och som helst tar saker åt rätt håll på lång sikt. Stretching, styrketräning, konditionsträning och varianter av dem är rimliga att använda. Manuella terapier som massage, nålar, lasrar, TENS-maskiner eller vad man nu hittar som hjälper… hjälper ju faktiskt om det hjälper. Smärta är så väldigt subjektivt, så det är ofta att man behöver prova sig fram lite.

Anpassningar i vardagen och det man brukar ägna sig åt – och pacing – är också högst relevanta delar av hur vi påverkar smärta dagligdags med rent fysiska parametrar. Vad behöver kroppen utstå om dagarna egentligen? Är det rimligt? Vad kan man anpassa så det blir bättre, bekvämare och mindre belastning just nu om det är vad som behövs?

Men glömmer man lägga till de psykosociala aspekterna kanske man gör mycket av det där jobbiga anpassandet och tränandet förgäves. Det övriga kan vara så absolut avgörande för resultaten. Att hantera livet och skapa det som du tycker är värt att ha kan gott vara vad som pillar undan det mesta av lidandet. Om du besväras av mer än bara smärta, så utmattning eller depression är en del av det så är de här delarna ännu mer avgörande. Att bekämpa effekterna av utbrändhet och depression genom att stretcha kommer man oftast inte långt på.

Gällande det där psykologiska: tidigare så pratade jag om stoiker, varav en glatt skrev och kommunicerade trots att han långsamt dog av njursten. Jag tänker mig att Stoikerna i rimlig utsträckning fick och får till någonting snarlikt det vi idag ägnar oss åt med Acceptance and Commitment Therapy. Studien “The Efficacy of Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-analysis” som publicerades i The clinical journal of pain första mars 2023 av författare jag inte tänker försöka uttala namnet på tyder på att ACT verkar fungera riktigt bra när man besväras av långvarig smärta. Det är därför jag tycker att det ska göras mer än att bara medicineras. Målet med ACT är inte att bara plocka bort svåra känslor så som läkemedel generellt gör, utan snarare att vara närvarande med det som livet ger oss och att “röra sig mot ett beteenden vi vill ha och att gå i vår värderade riktning”. Acceptance and commitment therapy uppmanar människor att öppna upp för obehagliga känslor, lära sig att inte överreagera på dem och att inte undvika situationer när de uppstår. Lite ostigt, absolut, men det verkar vara ytterligare en pusselbit i hur vi borde behandla långvarig smärta. Det blir mer en fråga om resiliens och om att hantera och leva livet, än att döva bort problem för att vi inte står ut med all skit.

Behandlingen av smärta sker ofta systematiskt och långsamt, och det handlar ibland och helst mer om smärtforskning och mindre om piller. Om läkemedlen fungerar kan man gott köra på med dem, men att lära sig om smärta och lära känna din smärta kan vara lika viktigt. Det är bitar som desto mer sällan kommer med från vårdcentralen. Man vill ifrågasätta varför smärtan är där alls, tänker jag. I vissa fall är den något som försvinner. I andra fall kommer den att finnas kvar så länge du är där. Om du är en av de sistnämnda är det ännu viktigare att lära dig mer om smärta och vad som bekymrar dig eftersom det kommer att vara användbart i resten av livet.

Det har visat sig att just den där kunskapen om smärta kan ge väldigt mycket. Smärta är, som vi sagt, en varningssignal, så det går i en del fall utmärkt att träna bort överdrivna smärtreaktioner genom att lugna hjärnan och visa på att det inte alls är fullt så livsfarligt som den verkar tro när den larmar med smärta. För att uppnå sånt tjusigt kan det krävas ny kunskap till att börja med – och sen träning för att försöka lära in den kunskapen mer praktiskt, så man sen känner mindre smärta, för att hjärnan inte uppfattar situationen som katastrof längre. Det är rätt så nyhittad kunskap om smärta; vi har inte tänkt på så vis särskilt länge. Kombinerar man det med olika lösningar på stress och depressionsproblematik om det är besvärande samtidigt, så minskar risken ännu mer för att hjärnan ska slå på stora trumman och ropa att det är katastrof.

Att lära sig och anpassa sig till smärtan kan mildra mycket av smärtan och minska lidandet. Att anpassa sig till den innebär dock inte att man blir ett offer eller låter smärtan styra. Det kan snarare vara att leva med den i symbios. Smärta är en del av livet för oss alla. För vissa är det en mer framträdande del. Om så är fallet måste den få mer utrymme, men den kan inte befordras till att bli chef rakt av.

Att leva med smärta eller helt bli av med långvarig smärta handlar mycket om att få och upprätthålla ett bra och välbalanserat liv. Det är oftast möjligt trots smärtan. I värsta fall går det bara att få ett bättre och mer välbalanserat liv, snarare än ett man kallar för “bra”. Smärta är inte nödvändigtvis lika med lidande och ett hemskt liv, även om det kan låta provocerande. Det gäller att ha den på ena sidan av vågen och all de där sakerna man verkligen vill ha, ägna sig åt och älska på andra sidan och ta sig genom livet utan att försöka slänga det man älskar åt skogen i hopp om att bara slippa allt som någonsin heter smärta.

Till viss del så är det praktiskt att ge sig på allt lidande och allt negativt för att få så gott utfall som möjligt med ren fysisk smärta som tär över månader och år. Behöver man INTE påverka allt så är det toppen, men generellt är det synsättet för att inte missa en massa väsentligheter när det gör ont. Man balanserar alla saker, försöker ta sig framåt i livet mot det man älskar och gör så gott man kan för att inte trampa på för många minor på vägen när man hoppar fram genom minfältet. Det är klurigt, intressant och oftast riktigt givande. Vill man ta sig framåt får man ofta förvänta sig lite bakslag och att man gör bort sig lite, för man ser oftast inte ens det man balanserar på eller minorna… De är ju ändå metaforer. Men när man väl kommer framåt så är det riktigt kul, för det kan leda till att man får tillbaka praktiskt taget hela livet.

Vill man ha hjälp med de här bitarna så hjälper jag gärna till med just det här. Man hittar kontakt-formuläret på hemsidan mbdolor.com – eller på dolor.se som leder till mbdolor.com. Klickar man sen till formuläret så ingår det ett gäng frågor där som ger mig lite insikt i situationen, så kan vi pratas vid en sväng efter det om vi verkar matcha. Verkar vi inte matcha men jag vet någon som kan hjälpa dig bättre så hänvisar jag mer än gärna vidare istället.

Ha det så gott det går nu, så hörs vi nästa gång!